Этиология и патогенез сдвг. Что провоцирует Нарушение активности и внимания

Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагогов и психологов .

Русскоязычное название СДВГ является адаптированной версией англоязычного термина «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder). СДВГ — широко распространенное состояние среди детей, достигших старшего дошкольного и школьного возраста. Тот факт, что СДВГ не относится к инвалидизирующим заболеваниям, вовсе не означает, что при нем отсутствует необходимость в терапии.

СДВГ — это название этиологически гетерогенной группы нарушений поведения у детей старше 5-летнего возраста. Эти изменения поведения сопровождаются нарушением внимания и гиперактивностью (у детей старше пяти лет), потенциально приводящими к неуспеваемости (нарушения обучения), антисоциальному поведению, снижению качества жизни . В настоящее время установлена нейробиологическая природа СДВГ, частично изучен его патогенез.

По современным представлениям, генетическая опосредованность СДВГ свойственна от 40% до 75% случаев болезни . Биохимическим субстратом в патогенезе СДВГ являются нарушения катехоламинового обмена. Средовое воздействие и влияние иных факторов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, курение матери во время беременности и т.?д.) признается, но считается менее значимым .

По мнению Zuddas A. и соавт. (2005), психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, вызывая биологическое повреждение . СДВГ можно рассматривать в качестве исхода перинатального поражения нервной системы или дефекта формирования стереотипа поведения у детей с нарушениями психомоторного развития. В первом случае налицо средовые воздействия внутриутробного окружения (включая гипоксию, воздействие на плод бактериальных, вирусных и иных патогенов), а во втором основную роль играют факторы окружения в постнатальной жизни ребенка.

Средовые факторы, предположительно оказывающие влияние на формирование СДВГ, можно условно разделить, во-первых, на эндогенные и экзогенные, а во-вторых, на пренатальные и постнатальные. К пренатальным факторам формирования СДВГ относятся следующие: гестационные (отягощенный акушерско-гинеколoгический анамнез, токсикозы, гестозы, угроза прерывания беременности и т. д.), курение матери во время беременности, родовая травма (акушерская), воздействие на плод инфекционных патогенов (вирусов, бактерий, вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций), токсическое воздействие на плод (тяжелых металлов, интоксикантов растительного и синтетического происхождения и др.), внутриутробная гипоксия плода (острая и/или хроническая), нарушения нейрохимических и/или нейрофизиологических параметров ЦНС, резус-конфликт (внутриутробное формирование стойкого титра специфических антител), внутриутробные нейроинфекции.

Постнатальные факторы формирования СДВГ: недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), искусственное вскармливание, интранатальная или постнатальная аноксия/аcфикcия/гипоксия, специфические паттерны воспитания в семье, особенности индивидуального темперамента, алиментарные дефициты (витаминов, минеральных веществ, других нутриентов), имитационное поведение детей, особенности церебрального метаболизма различного генеза (дофамина, серотонина, глюкозы и др.), морфометрические особенности ЦНС (мозжечка, базальных ганглиев, других церебральных структур), нарушения функций щитовидной железы и других эндокринных органов, токсические факторы, эмоциональные сложности в отношениях между родителями, воспитание и проживание во внесемейных условиях («институциональных»), а также лечение СДВГ (медикаментозное или немедикаментозное) . Есть мнение, что СДВГ может формироваться вследствие избыточного потребления сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, содержащих в большом количестве экстрактивные вещества, консерванты и красители. Влияние на СДВГ многочасового просмотра ТВ-программ с раннего детского возраста в настоящее время более не считается значимым фактором .

Многие авторитеты в области изучения СДВГ признают, что при этой патологии у детей имеется ряд особенностей церебральных структур и функций (поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур). Весьма вероятно вовлечение при СДВГ в патологический процесс нисходящих проекций катехоламинергических и серотонинергических нейронов.

Клинические проявления СДВГ появляются и изменяются на протяжении жизни индивида. СДВГ часто является частью симптомокомплекса, который включает специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения. Хотя изначально СДВГ описывался как нарушение исключительно детского возраста, в настоящее время подтверждено, что это состояние может персистировать и по достижении совершеннолетия .

Американскими специалистами стандарты установления диагноза СДВГ представлены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV), где СДВГ подразделяется на 3 типа на основании поведенческих характеристик пациента (тип с преимущественным дефицитом внимания, преимущественно гиперактивный тип, комбинированный тип). В РФ принято использовать критерии не DSM-IV, а Международной классификации болезней Х-го пересмотра (МКБ-10), которые имеют некоторые отличия (см. ниже).

Классическая триада СДВГ включает гиперактивность, импульсивность и невнимательность (дефицит внимания). Гиперактивность проявляется у детей неспособностью сидеть на месте или сосредоточиться на задании, при этом отмечается видимое присутствие двигательной активности. По достижении взрослого возраста эти пациенты характеризуются двигательным беспокойством и склонностью к одновременному выполнению без завершения сразу нескольких заданий. Импульсивность определяется трудностью выделения приоритетов и подавления немедленных ответных реакций на воздействие факторов окружения, конкурирующих в привлечении внимания с более значимыми делами и событиями. Невнимательность у детей и взрослых проявляется в неспособности подавить собственное поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в семейных, учебных, рабочих и социальных ситуациях. По мере того, как нервная система созревает, гиперактивность и импульсивность становятся для индивида менее проблематичными, хотя невнимательность остается для многих взрослых проблемой и зачастую проявляется в виде нарушений стратегии использования времени .

Сопутствующие (коморбидные) состояния при СДВГ могут включать: нарушения эмоционального контроля (аффективные — дизритмия, депрессия, биполярные нарушения, тревожность, панические нарушения, обсессивно-компульсивные); нарушения двигательного контроля (тикозные — моторные тики, вокальные тики, синдром Жиль де ля Туретта; пароксизмальные — обычно первично-генерализованные эпилепсии абсансного типа; нарушения сна с периодическими движениями конечностей); нарушения комфорта (головные боли типа мигрени, энурез, синдром раздраженного кишечника и др.); нарушения, связанные с использованием интоксикантов (ингалянтов, табака, алкоголя, наркотических средств и др.); нарушения с дисруптивным (разрушительным) поведением (трех типов: оппозиционно-вызывающее, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение) (табл.).

При этом предлагается обращать внимание на оценку в 3 балла, если она встречается 6 раз и более, а также на общий балл (если он равен 25 баллам и выше).

Диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 выглядят следующим образом:

Невнимательность/дефицит внимания (требуется не менее 6 признаков):

Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;

Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

Часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;

Ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);

Часто нарушена организация заданий и деятельности;

Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, такие как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

Часто легко отвлекается на внешние стимулы;

Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

Гиперактивность (требуется не менее трех признаков):

Часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;

Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;

Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

Импульсивность (требуется не менее одного признака):

Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

Часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);

Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

Симптомы зависят от принадлежности СДВГ к тому или иному типу. Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб (родителей) и регистрации признаков имеющихся нарушений (по критериям действующей МКБ-10) не ранее 5-6-летнего возраста) .

«Чистые» формы СДВГ встречаются не так часто, как сочетание СДВГ с дополнительными нарушениями обучения, моторики и/или общения.

Нарушения обучения делятся на следующие основные категории: нарушения чтения (дислексия), нарушения счета (дискалькулия), нарушения письма (дисграфия), а также дизортография (проблемы с распознаванием символов и их расположением, незаменимых для правописания) .

Нарушения моторного умения преимущественно ограничиваются проблемами с развитием контроля грубой моторики (общая неловкость и неуклюжесть, не позволяющая заниматься физической активностью, требующей определенного уровня умений и подготовленности) .

Коммуникативные нарушения при СДВГ предусматривают следующие 4 категории: нарушение экспрессивной речи, смешанное нарушение рецептивно-экспрессивной речи, нарушения фонации и заикание. Эти состояния отмечаются примерно у 5-10% детей школьного возраста .

Считается, что ребенок с диагнозом СДВГ, а также при наличии проявлений оппозиционно-вызывающего поведения в возрасте до 10 лет имеет высокий риск по формированию пристрастия к употреблению интоксикантов и антисоциальному поведению .

По мере взросления у пациентов с СДВГ основной проблемой постепенно становится дефицит внимания; обычно признаки гиперактивности и импульсивности у них постепенно уменьшаются.

В лечении СДВГ используются принципы модификации поведения, а также дифференцированные стратегии обучения. В ряде стран довольно широко применяются фармакологические средства, относящиеся к стимуляторам ЦНС (метилфенидат, декстроамфетамин, пемолин), трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин), клонидин (центральный альфа2-адреностимулятор), более новые антидепрессанты (бупропион) и анксиолитики (буспирон). Стимуляторы ЦНС (метилфенидат, амфетамины) по состоянию на начало 2010 г. в нашей стране не зарегистрированы; применение клонидина, антидепрессантов и анксиолитиков имеет серьезные возрастные ограничения и сопровождается большим числом побочных эффектов .

Более новым препаратом для лечения СДВГ является атомоксетин, лечебный эффект которого основан на пре- и постсинаптической модуляции дофамина и норадреналина на рецепторном уровне. Препарат атомоксетин (Страттера), единственное предназначение которого заключается в лечении СДВГ, прошел клинические испытания, зарегистрирован в РФ в 2005 г. и успел хорошо себя зарекомендовать в России.

Страттера используется с 6-летнего возраста, выпускается в форме капсул (по 10, 18, 25, 40 и 60 мг). Препарат предназначен для однократного (в утренние часы) или двукратного (утро и поздний день/ранний вечер) приема. При назначении детям с массой тела < 70 кг рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг, в дальнейшем терапевтическая доза наращивается до 1,2 мг/кг (не ранее чем через 3 дня); максимальная доза — 1,8 мг/кг или 120 мг/сут (не ранее чем через 2-4 недели после начала лечения). Для детей с массой тела > 70 кг и взрослых начальная доза составляет 40 мг/сут, терапевтическая — 80 мг/сут (не ранее чем через 3 дня), максимальная доза — 120 мг/cут (не ранее чем через 2-4 недели после начала терапии) . Рекомендуемая продолжительность лечения не должна быть менее 6 месяцев.

При отсутствии возможности обеспечить лечение препаратом атомоксетин назначают средства ноотропного и/или нейрометаболического действия, поливитаминные препараты, а также седативные и сосудистые средства . Лечение коморбидных состояний проводится в соответствии с их ведущими проявлениями .

Из немедикаментозных методов лечения, помимо методов психотерапии, используется метод биологической обратной связи, а также методы диетотерапии . Так, Schnoll R. и соавт. (2003) считают, что характер питания при лечении СДВГ является «нередко игнорируемым, но важным» аспектом . Имеются основания рассматривать пищевую аллергию как потенциальную причину формирования гиперактивности. В 1980-х гг. было продемонстрировано, что гипоаллергенные диеты c исключением цельных потенциально аллергенных продуктов приводили не только к коррекции симптомов СДВГ, но и к улучшению настроения и уменьшению аллергической симптоматики. В дополнение к этому у наблюдаемых пациентов отмечалось улучшение по другим симптомам (головная боль, мигрень, синдром раздраженного кишечника, болезнь движения), что предполагает иммунологический компонент действия гипоаллергенных диет. При СДВГ наибольшее распространение получила «низкосалицилатная» диета Файнголда, основанная на принципе максимального исключения из рациона продуктов питания с пищевыми добавками, синтетическими пищевыми красителями, а также сахара и искусственных подсластителей . Диета Файнголда — лечебный режим питания, при котором исключаются продукты, содержащие натуральные салицилаты (яблоки, абрикосы, вишня, ежевика, малина, клубника, крыжовник, виноград и изюм, апельсины и другие цитрусовые, нектарины, сливы и чернослив, огурцы, помидоры, орехи и т. д.) . Рекомендуется избегать продуктов питания и блюд, содержащих искусственные ароматизаторы и красители (мороженое, маргарин, мучные изделия промышленного производства — кроме хлеба, конфеты, карамель, жевательная резинка, гвоздика, джемы, желе, копченые колбасы и сосиски и т. д.). Исключаются все газированные напитки, а также все виды чая. Низкосалицилатная диета Файнголда сопровождается ограниченным поступлением витамина С (требуется коррекция).

О том, что потребление сахара (сахарозы) и продуктов с высоким его содержанием может вызывать СДВГ, ранее сообщали Кrummel D.?A. и соавт. (1996) . Поэтому целесообразно снижение потребления сладостей, ограничение сахара (в два раза) и повышение в рационе доли более сложных углеводов при СДВГ у детей школьного возраста.

Витаминотерапия является обязательным элементом лечения СДВГ (профилактика витаминодефицитных состояний, коррекция когнитивного дефицита) . Имеется опыт положительного применения при СДВГ поливитаминных препаратов с лецитином (последний принимает активное участие в процессах переноса через биологические мембраны физиологически активных веществ, включая витамины) .

В качестве одного из вариантов витаминотерапии в сравнительно недавнем прошлом рассматривались «мегавитамины» (назначение витаминных препаратов — ниацинамида, аскорбиновой кислоты, кальция пантотената и пиридоксина, в дозах, многократно превышающих физиологическую потребность), но Cott A. (1977) и Varley C. (1984) продемонстрировали, что такая тактика («ортомолекулярный» подход) не приводит к значительному уменьшению выраженности СДВГ, но может вызывать токсические эффекты (гипервитаминозы) . Поэтому помимо дотации аскорбиновой кислоты (влияет на реакции гидроксилирования), предусмотренной при диете Файнголда, в нейродиетологии при СДВГ применяются витамины В12 и фолаты (влияют на реакции трансметилирования), витамин В6 (влияет на поведенческие реакции) .

Адекватное лечение СДВГ (атомоксетин) способствует нормализации поведенческого паттерна пациентов и их академической успеваемости . С возрастом проявления СДВГ могут частично нивелироваться и/или трансформироваться, не исчезая полностью даже по достижении совершеннолетия.

Литература

Barkley R.?A. International consensus statement on ADHD // Clin. Child. Fam. Psychol. Rev. 2002. V. 5. P. 89-111.

Cиндром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 64 c.

Патофизиологическая диагностика и психолого-педагогическая помощь детям с СДВГ (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 42 c.

Заваденко Н.?Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005. 256 с.

Barkley R.?A. Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children // Brain Dev. 2003. V. 25. P. 77-83.

Zuddas A., Cavolina P., Usala T. et al. Behavioural and cognitive phenotypes of attention deficit hyperactivity disorder // Neurodevelopmental disorders (Riva D., Beluggi U., Denckla M.?B., eds.). 2005. John Libbey Eurotext. Montrouge. P. 117-130.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. X. М., 2009.

Cтуденикин В.?М., Балканская С.?В., Курбайтаева Э.?М. и др. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и диета // Справочник педиатра. 2007. № 8. С. 18-27.

Schnoll R., Burshteyn D., Cea-Aravena J. Nutrition in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder: a neglected but important aspect // App. Psychophysical Feedback. 2003. V. 28. P. 63-75.

Krummel D.?A., Seligson F.?H., Guthrie H.?A. Hyperactivity: is candy causal? // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 1996. V. 36. P. 31-47.

Громова О.?А., Красных Л.?М., Лиманова О.?А. и др. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью // Вопр. совр. педиатрии. 2003. Т. 2. № 4. С. 33-39.

Cott A. The orthomolecular approach to learning disabilities. San Rafael. Academic Therapy Publ. 1977.

Varley C. Diet and the behavior of children with attention deficit disorder // J. Am. Acad. Child Psychiatry. 1984. V. 23. P. 182-185.

Ramer J.?C. Attention-deficit disorder: an overview. In: Principles and practice of behavioural neurology and neuropsychology (Rizzo M., Eslinger P.?J., eds.) Philadelphia. W.?B.?Saunders. 2004. P. 903-915.

В. М. Студеникин , доктор медицинских наук, профессор
С. В. Балканская , кандидат медицинских наук
В. И. Шелковский , кандидат медицинских наук

НЦЗД РАМН , Москва

СДВГ — это полиморфный клинический синдром, главным проявлением которого является нарушение способности ребенка контролировать и регулировать свое поведение, что выливается в двигательную гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность. На слове полиморфный хочется сделать особое ударение, поскольку в действительности нет двух одинаковых детей с СДВГ, у этого синдрома много лиц и широкий спектр возможных проявлений.

Это психиатрическое расстройство — его причиной, вопреки распространенным мифам, являются особенности строения и функционирования головного мозга, а не плохое воспитание, аллергия и т.п. Настоящая причина состоит либо в генетических факторах (в преобладающей части случаев), либо в перинатальном поражении центральной нервной системы. Именно поэтому СДВГ — это нарушение развития, а не просто «невинные» особенности темперамента ребенка, и его проявления присутствуют с раннего детства, они «встроены» в темперамент ребенка, а не приобретаются со временем и не носят временный характер. В этом СДВГ отличается от «эпизодических» психиатрических расстройств, например, таких как депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство и других. О расстройстве мы говорим потому, что такие черты, как гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены несоответственно возрасту ребенка, и эти черты приводят к серьезным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Этот пункт нуждается в дополнительных объяснениях, поскольку такие черты, как двигательная активность, невнимательность, импульсивность являются нормальными (особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте). У детей с так называемым «активным» темпераментом эти черты выражены сильнее. Однако если они в целом не создают для детей и их окружения больших проблем — ни в семье, ни в школе, ни в среде ровесников и не приводят к нарушениям поведения, учебы, социального развития, то об СДВГ речь не идет. СДВГ — крайнее проявление спектра «активного» темперамента, при котором гиперактивность, импульсивность и нарушения внимания выражены настолько сильно, что значительно затрудняют обучение, социальную адаптацию и в целом психологическое развитие ребенка. Это специфическая характеристика СДВГ, поскольку, в отличие от многих других расстройств, сопровождающихся аномальными проявлениями (например, галлюцинации при шизофрении), СДВГ является скорее спектральным расстройством, чрезмерным проявлением особенностей, характерных и для нормального поведения. Это создает определенные трудности в диагностике, особенно при легких формах СДВГ, ведь граница между нормой и патологией очень условна... В этом СДВГ можно сравнить с другими спектральными медицинскими расстройствами, в частности, ожирением — границы между нормальным весом, избыточным весом, и ожирением как болезнью довольно условны; впрочем, реальность ожирения как болезни невозможно недооценить или отвергнуть.

Эта особенность СДВГ дает и определенную возможность дестигматизации таких детей, позволяет представлять родителям и детям эту проблему не как психиатрический диагноз-ярлык, указывающий на их «дефективность» и «анормальность» (в украинском обществе, как и в обществах большинства постсоветских стран стигматизация лиц с психиатрическими расстройствами, к сожалению, очень распространена), а скорее как расстройство, являющееся продолжением спектра активного темперамента, при этом, конечно, не преуменьшая ни реальности нарушения и связанных с ним проблем, ни важности своевременного и эффективного вмешательства.

СДВГ — нарушение развития, и его можно сравнить с другими нарушениям развития, например, с умственной отсталостью. При умственной отсталости уровень интеллектуального развития ребенка ниже, чем у ровесников, и это приводит к трудностям, связанным с социальной адаптацией, самостоятельностью и т.п. Взрослея, такой ребенок приобретает новые знания, его интеллектуальный уровень повышается, но все равно остается ниже, чем у ровесников. При СДВГ нарушается контроль, способность головного мозга к организации и самоконтролю поведения. Соответственно, с возрастом у детей с СДВГ эта способность также улучшается, однако остается ниже, чем у ровесников. Согласно данным последних исследований (их подробный анализ представлен в главе об этиологии расстройства) у детей с СДВГ наблюдается замедленное созревание функций лобной коры. Исследования показали, что их мозг развивается согласно тем же особенностям и закономерностям, что и у ровесников, но созревание функций лобной коры происходит медленнее. При более легких формах СДВГ (а их около 30—40% от общего количества) к подростковому возрасту эти дети догоняют своих ровесников, в остальных же случаях дети с СДВГ будут иметь признаки нарушенного самоконтроля и в зрелом возрасте.

Спектральность СДВГ стала причиной наличия разных представлений в детской психиатрии относительно тех границ спектра, которые можно, собственно, называть расстройством. Существует две наиболее распространенные диагностические классификации — DSM-ІV и МКБ-10, которые несколько по-разному подходят к диагностике СДВГ. Границы DSM-ІV шире и включают также и те более легкие формы расстройства, где присутствуют лишь симптомы нарушения внимания или же только гиперактивности—импульсивности. Соответственно, в этой системе существует три подвида СДВГ: комбинированная форма, форма с доминирующим нарушением внимания и с доминирующей гиперактивностью—импульсивностью.

Критерии МКБ-10 более узкие, строгие (в этой системе как синоним СДВГ употребляется термин гиперкинетическое расстройство) и охватывают только те более тяжелые формы расстройства, которые соответствуют комбинированной форме СДВГ по DSM- ІV.

Неудивительно, что в клинической практике система DSM-ІV используется чаще, ведь она позволяет идентифицировать и более легкие формы СДВГ и правильно выбирать методы коррекции, поскольку эти условно «легкие» формы тем не менее могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.

Впрочем, вопрос существования подтипов СДВГ, их этиопатогенетического и прогностического различий находится сегодня в фокусе научных исследований, и в ближайшее время это, возможно, приведет к новому пониманию природы расстройства и его полиморфности, а также к изменениям в системе классификации.

Сейчас же важно осознать, что суть диагностических ярлыков не в том, чтобы «навешивать» их на детей, переставая при этом видеть индивидуальность в ее неповторимости, а в том, чтобы иметь возможность понимать особенности конкретного ребенка и знать, как ему помочь в преодолении трудностей.

Диагностические критерии СДВГ/гиперкинетических расстройств по международной классификации болезней (МКБ-10, ВОЗ, 1999)

/F90/ Гиперкинетические расстройства

Расстройства, относящиеся к этой группе, характеризуются ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо поддающегося регуляции поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием у ребенка настойчивости в выполнении задач, причем эти характеристики поведения отличаются постоянством в различных ситуациях и с течением времени.

Считается, что конституциональные аномалии играют ключевую роль в генезе этих расстройств, однако их специфическая этиология до настоящего времени остается неизвестной. В последние годы для обозначения этих синдромов предлагалось использовать диагностический термин «синдром дефицита внимания». Он так и не был внедрен, поскольку подразумевал наличие знаний о психологических процессах, которыми мы пока не обладаем. Этот термин предполагал и включение в его сферу тревожных, чем-то озабоченных, «мечтательных» или апатичных детей, также отличающихся сниженным вниманием, возникшим в связи с совершенно другими проблемами (нарушениями). Тем не менее совершенно ясно, что с точки зрения поведения проблемы расстройства внимания составляют центральную особенность гиперкинетических расстройств.

Гиперкинетические расстройства всегда начинаются на ранних этапах развития (обычно в течение первых пяти лет жизни). Их основными характеристиками являются отсутствие настойчивости в занятиях, требующих использования когнитивных функций, и тенденция переходить от одного вида деятельности к другому, не завершая начатых дел. Наряду с этим типична дезорганизованная, почти не управляемая, чрезмерная активность. Эти проблемы обычно продолжаются на протяжении всех школьных лет, а иногда и во взрослом возрасте, однако у многих лиц, страдающих этими расстройствами, наблюдается улучшение состояния, касающееся как поведения, так и внимания.

Перечисленные нарушения могут сочетаться со многими другими отклонениями. Гиперактивные дети зачастую проявляют безрассудство и импульсивность, подверженность несчастным случаям и травмам. Нередко они навлекают на себя неприятности и наказания — скорее из-за необдуманного нарушения правил, чем вследствие сознательного пренебрежения ими или намеренного непослушания. Во взаимоотношениях со взрослыми этим детям нередко свойственна социальная расторможенность, излишняя развязность в общении, им недостает естественной осторожности и сдержанности. У своих сверстников они обычно не пользуются популярностью, их недолюбливают, что может, в конце концов, привести к социальной изоляции. Среди этих детей распространены когнитивные нарушения, непропорционально часто встречаются специфические задержки моторного и речевого развития.

Частота гиперкинетических расстройств у мальчиков в несколько раз превышает их частоту у девочек. Нередко этим расстройствам сопутствуют затруднения при чтении (и/или другие трудности в учебе).

Диагностические критерии

Основными симптомами являются нарушение внимания и чрезмерная активность. Для установления диагноза необходимо наличие обоих из них, и они должны проявляться более чем в одной ситуации (например, дома, в классе, в клинике).

Нарушение внимания выражается в том, что ребенок прерывает выполнение заданий на середине и не доводит до конца начатые дела, постоянно переходит от одного занятия к другому, и выглядит это так, будто он теряет интерес к предыдущему делу, отвлекаясь на следующее (хотя результаты лабораторных исследований не всегда показывают значительную степень сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Такой дефицит настойчивости и внимания следует принимать во внимание при диагностике, только если он является чрезмерным для ребенка данного возраста и с соответствующим коэффициентом интеллектуального развития.

Чрезмерная активность подразумевает избыточную подвижность и непоседливость, особенно в ситуациях, требующих относительного покоя. В зависимости от ситуации ребенок может бегать и прыгать, вскакивать с места, когда следует сидеть, чересчур много разговаривать и шуметь, или беспокойно двигать руками и ногами, вертеться и ерзать на стуле. Стандартом для диагностики должна являться гиперактивность ребенка в сравнении с тем, что ожидается в ситуации и с другими детьми того же возраста и уровня интеллектуального развития. Эта особенность поведения становится особенно заметной в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокого уровня самоконтроля поведения.

Сопутствующие симптомы недостаточны и даже необязательны для установления диагноза, но помогают в его подтверждении. Расторможенность в социальных отношениях, безрассудство в ситуациях, угрожающих опасностью, и импульсивное нарушение социальных правил (проявляющееся, например, в том, что ребенок вмешивается в дела других людей или мешает им, «выпаливает» ответ, когда вопрос еще не задан до конца, не может подождать своей очереди), — все эти особенности характерны для детей с данным расстройством.

Характерные проблемы с поведением должны отличаться ранним началом (до 6 лет) и стойкостью во времени. Вместе с тем, до поступления в школу гиперактивность трудно распознать из-за широкого диапазона вариантов нормы: только наиболее выраженные ее формы приводят к установлению данного диагноза детям дошкольного возраста.

Выводы

• Основными проявлениями СДВГ являются гиперактивность, нарушения внимания и импульсивность.
• При СДВГ эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни.
• СДВГ является спектральным расстройством и представляет собой крайние степени континуума «активного» темперамента и нормальных особенностей поведения детей.
• С целью точной диагностики и дифференцирования СДВГ и нормального поведения применяются диагностические системы с четко очерченными критериями.
• Две основные диагностические системы DSM-ІV и МКБ-10 несколько по-разному охватывают спектр этого расстройства: первая более широко, а вторая включает лишь более тяжелые формы этого расстройства.

Этиология СДВГ до сих пор недостаточно выясненной. В настоящее время ведущими факторами развития этой патологии, как указано выше, считают органической патологии мозга, приобретенный в пренатальный, перинатальный и постнатальный периоды (вирусное поражение эмбриона или плода, асфиксия, интоксикации, черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции). Важное значение в формировании СДВГ предоставляют таким факторам, как наследственная предрасположенность к соматонсврологичнои и психической патологии, злоупотребление матерью ребенка психоактивными веществами во время беременности.

Согласно современным научным данным (В. Подкорытов, И.А. Марценковский и др "2009), основой СДВГ является поражение префронтальных зон лобных долей коры и подкорковых ядер, что подтверждается клиническими и инструментальными исследованиями, и генетически детерминированы нарушение обмена моно - аминов (дофамина и норадреналина) в головном мозге. В результате значительно снижается нейротрансмиссии норадреналина и дофамина в синапсах префронтальной коры и отделах мозга, которые играют важную роль в обеспечении функции концентрации внимания и волевого контроля. Именно недостаток норадреналина вызывает нарушение активизации сетчатой формации, функция которой состоит в поддержании внимания и памяти, обеспечении обработки входных стимулов, интеграции процесса обучения. Дисфункция активированные систем сетчатой формации, в свою очередь, углубляет обменные нарушения медиаторов в головном мозге. Избыток полученных стимулов, неспособность своевременно переработать информацию обусловливают негативные реакции: раздражительность, агрессию, двигательное беспокойство.

С позиций нейрофизиологии, у больных с СДВГ наблюдается дисбаланс между процессами возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Передние отделы мозга выполняют тормозную функцию по подкорковых структур, обеспечивающих автоматизированные моторные акты и нецеленаправленное двигательную активность. Этот участок также отвечает за связь между лимбической системой (сфера чувств, настроение, самочувствие), ядрами ствола мозга (моторика) и корой большого мозга (познавательные процессы, проблемно-решаемые поведение, мотивационная сфера). Нарушение созревания передних отделов мозга обусловливает формирование когнитивных, эмоционально-волевых и психомоторных расстройств.

Таким образом, гиперкинетический расстройство является Нейробиологические детерминированным. Его клинические проявления обусловлены взаимодействием внутренних (биологических) и внешних (психо- социальных) факторов.

Психосоциальные родственные факторы (неблагоприятный моральный климат в семье, плохие материальные и бытовые условия) не приводят к гиперкинетический расстройство, но могут усиливать выраженность его симптомов, провоцировать ухудшение состояния и возникновения у ребенка сопутствующих поведенческих проблем.

Клиническая картина СДВГ

Клинические проявления СДВГ наблюдается преимущественно в раннем детском возрасте. Иногда родители ретроспективные отмечают повышенную возбудимость, нарушение сна, беспокойство у ребенка уже на первом году жизни. В дальнейшем проявляются такие симптомы, как неспособность сосредоточиться, высокая отвлекаемость и двигательная импульсивность. Дети с СДВГ обычно не реагируют на требования родных, не выполняют их просьбы; создается впечатление, что они не послушались. Окончательно ситуация становится понятной, когда ребенок идет в школу, то есть когда от него начинают требовать обычные в этом возрасте вещи: соблюдение дисциплины на уроках, выполнения школьных заданий, внимательное отношение к объяснений учителя.

Дети с СДВГ плохо усваивают чтение, письмо и счет, при выполнении задач много ошибаются или вовсе не могут с ними справиться, не слушают объяснений, перебивают учителя, отвлекают одноклассников, мешают им, нарушают дисциплину, устраивают драки. Несмотря на достаточный интеллектуальный уровень, школьная успеваемость у таких детей плохая, они неуклюжи, неопрятные, в них нарушена тонкая моторика. Часто наблюдают такие невротические расстройства, как энурез, заикание. Эмоциональное развитие в таких лиц, как правило, отстает от возрастной нормы, они эмоционально неуравновешенные, склонные к аффективным вспышкам, не могут устанавливать и поддерживать отношения с другими детьми, пытаются ими управлять. На замечание взрослых не реагируют, ведут себя беспокойно не только на уроках, но и в перерывах и вне школы, игнорируют запреты, социальные нормы, часто спорят, конфликтуют со старшими и со сверстниками, проявляют агрессию. Агрессивные поступки таких детей, как правило, непреднамеренные, они непередбачувани- мы через импульсивность, нетерпеливость и невозможность оценить и спрогнозировать их возможные последствия. Иногда это вызывает противоправные действия, несчастные случаи, травматизм. Таким образом, у больных с СДВГ возникают значительные трудности с адаптацией в коллективе и обществе.

Диагностика СДВГ

Диагностику СДВГ осуществляют на основании клинических диагностических критериев МКБ-10, психологических диагностических критериев и с помощью других параклинических методов исследования. Синдром дефицита внимания с гиперак- ностью (Р90.0) может проявляться расстройствами внимания (без гиперактивности) и только гиперактивностью (без дефицита внимания). В подростковом возрасте клиническую картину СДВГ определяют нарушения поведения (в соответствии с рубрики МКБ-10 Е90.1 - Гиперкинетический расстройство поведения).

Клинические диагностические критерии СДВГ по МКБ-10

1. Невнимательность. Наблюдается нарушение внимания в течение не менее 6 мес. При этом у ребенка стабильно наблюдают не менее шести следующих признаков, выраженность которых мешает социальной адаптации и не соответствует этапу ее развития:

1. Ребенок не может выполнять школьное или иную задачу без ошибок, обусловленных ее невнимательностью к деталям;

2. Через неустойчивость внимания часто не может закончить упражнение или игру.

3. Часто не слушает, что ему говорят.

4. Обычно не может следовать указаниям и объяснений, которые необходимы для выполнения школьных или иных задач (но не через оппозиционную поведение или непонимание инструкции).

5. Часто не может правильно организовать свою работу.

6. Пытается избежать работы, которую не любит или если эта работа требует настойчивости и старания.

7. Часто теряет вещи, которые важны для выполнения задач или для другой деятельности (письменные принадлежности, игрушки, книги, инструменты).

8. Часто легко отвлекается на внешние стимулы;

9. Обычно есть забывчивым в повседневной деятельности.

2. Гиперактивность. В течение не менее 6 мес. у детей наблюдают не менее трех признаков этого проявления значительной выраженности, которые являются дезадаптувальнимы и не совпадают с этапом их развития:

1. Часто берут или размахивают руками и ногами, крутятся на сиденье.

2. Оставляют свое рабочее место в классной комнате или в других ситуациях, требующих сосредоточенности.

3. Бегают или лезут куда в ситуациях, когда это нежелательно.

4. Часто слишком шумные в игре, могут тихо проводить время.

5. Склонны к лишнему двигательной активности, которую не удается контролировать ни социальным контекстом, ни запретами родителей.

в 3 . Импульсивность. В течение не менее 6 мес. у детей наблюдают не менее одну выраженную признак из приведенных ниже проявлений, приводящих к социальной дезадаптации ребенка и не соответствуют этапа ее развития:

1. Часто выскакивают с ответом, не дослушав вопрос.

2. Часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях.

3. Часто перебивают в разговоре, мешают другим.

4. Часто излишне многословны, не реагируют на попытки их остановить.

в 4 . Начало расстройства не позднее 7 лет.

5. Общий характер нарушения. Сведения о гиперкинетическую поведение должны быть получены более чем из одной сферы деятельности ребенка, то есть проявления невнимательности и гиперактивности наблюдают и дома, и в школе.

Симптомы в4-в3 вызывают четкие нарушения социального, учебного и производственного функционирования, мешают обучению в школе.

Психологические критерии диагностики

С помощью таких психологических тестов, как личностный опросник Айзенка, личностный опросник Роджерса и др., Можно установить:

а) нарушение зрительно-пространственного и слухового восприятия, речи или когни- тивной функции;

б) нарушение адаптации.

Параклинические диагностические критерии

Специфических нарушений ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ при этих расстройствах не обнаружено.

Дифференциальная диагностика СДВГ

Отдельные клинические проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и СДВГ могут входить в структуру различных заболеваний, как психических, так и соматических. Гиперактивность ребенка и дефицит внимания возникают при астенических состояниях различного генеза, перенесенных черепно-мозговых травмах, в пределах тревожного расстройства, при неврозах, аутизме, различных отравлениях и интокси- кациях. При СДВГ гиперактивность и нарушения внимания должны временная связь именно с этим расстройством, а симптомы других заболеваний появляются в другие периоды, это является основной дифференциально-диагностическим признаком.

Течение СДВГ

Гиперкинетический расстройство на протяжении жизни больного имеет определенные периоды обострения симптоматики. Чаще таким периодом является возраст 7-12 лет, причем клинические проявления этой патологии является наиболее выражены в начале обучения в школе. Это можно объяснить спецификой развития и созревания функциональных структур головного мозга, которые контролируют и интегрируют когнитивные процессы. В пубертатный период за счет нейроэндокринной перестройки наблюдают очередное усиление симптомов гиперактивности, на которые наслаиваются поведенческие девиации, что вызывает дезадаптацию подростка. В юношеском возрасте гиперактивность и импульсивность становятся менее выраженными, а поведение контролируемой, но дефицит внимания сохраняется.

Симптомы СДВГ у 70-80% больных наблюдается и во взрослом возрасте. Проблемы, с которыми сталкиваются в зрелом возрасте, отличные от детских. Это неорганизованность и непоследовательность действий, прежде всего приводит неурядицы на работе и в семье. Наличие дефицита внимания и импульсивности коррелирует с более низким уровнем образования и успешности в обучении, социальной адаптации, материального достатка. Иногда в таких лиц возникают делинквентные формы поведения, они склонны к противоправным и уголовных поступков.

Лечение СДВГ

Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать пси холого-педагогическую коррекцию, психотерапию и медикаментозную терапию.

Лечение начинают с немедикаментозных методов: организация режима труда и отдыха, виды психотерапии, психолого-педагогическая коррекция, методы релаксации. Психолого-педагогическая коррекция должна включать гармонизацию микроклимата в семье и воспитательные мероприятия.

Психотерапию проводят в виде индивидуальных и групповых занятий, семейной психотерапии, используют методы когнитивно-поведенческой психотерапии.

Патогенетически обоснованное медикаментозное лечение заключается в назначении препаратов, усиливающих трансмиссию норадреналина и дофамина в лобных областях мозга. Лекарственные средства для коррекции СДВГ применяют в возрастных дозах. Курсы терапии при затяжном течении и устойчивой школьной дезадаптации нужно проводить в условиях психиатрических стационаров в течение 4-12 нед., Легкие проявления заболевания купируют в амбулаторных условиях.

Основу медикаментозного лечения составляют нейрометаболической стимуляторы. Разные по химической структуре и механизмам действия эти препараты имеют общее свойство влиять на процессы тканевого метаболизма, в том числе повышать эффективность энергетического метаболизма мозга и стимулировать нейрогенез, влиять на синаптическую пластичность мозга, способствует улучшению психического развития детей с СДВГ не только за счет улучшения интеллектуальных предпосылок (внимание, память, работоспособность), а и стимуляции собственно аналитико-син тстичнои и психомоторной деятельности. Для этого применяют психостимуляторы (метилфенидат), ноотропы и ГАМК-ергические препараты (пирацетам, пантогам, Ноофен, пикамилон, пиридитол и др.), Вазоактивные средства (винпоцетин, циннаризин, ницерголин, пентоксифиллин).

Препаратами второго ряда в лечении больных с гиперкинстичним расстройством являются антидепрессанты трициклические структуры (амитриптилин, имипрамин), группы ингибиторов обратного захвата дофамина (бупропион) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнацепран). Для уменьшения выраженное ности эмоциональной нестабильности и импульсивного поведения применяют нейролептики (тиоридазин, неулептил и др.), Транквилизаторы (алпразолам, диазепам, феназепам) и нормотимикы (карбамазепин, вальпроевая кислота и др.).

Целью терапии является значительная редукция симптоматики с улучшением школьной и социальной адаптации, достижением состояния психологического благополучия.

Профилактика СДВГ

Профилактика СДВГ включает предотвращение перинатальной патологии, раннее лечение резидуально-органических поражений головного мозга, раннее выявление и коррекцию проявлений гиперактивного поведения и предотвращения социальной дезадаптации таких больных.

Прогноз при СДВГ

Около 60% детей с СДВГ имеют проблемы со школьной адаптацией. Более 32% из них прекращают получать образование или переводятся на индивидуальное обучение. У девушек с гиперкинстичним расстройством значительно чаще наблюдают случаи нежелательной беременности. Вдвое увеличивается риск формирования зависимости от психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, токсических соединений), в 4 раза больше вероятность травматизации. Своевременная диагностика и адекватное лечение СДВГ обеспечивает благоприятный прогноз по социальной адаптации этих больных. В противном случае у некоторых детей младшего возраста симптомы СДВГ могут вызвать задержку развития, а в старшем возрасте - диссоциальное поведение и патологии формирования личности.

расстройства поведения

Это психическая патология, которая проявляется в подростковом возрасте устойчивым типом ди социальной, агрессивной или оппозиционно-девиантного поведения, длится не менее 6 мес., С пренебрежением спокойствием и правами других людей, нарушением характерных для этого возраста социальных норм и правил. Каждый расстройство этой группы характеризуется специфичностью клинических проявлений социальной дезадаптации. У ребят расстройства поведения наблюдают чаще, чем у девочек.

Количество детей с подобными отклонениями поведения сейчас резко возросла. Расстройства поведения часто сочетаются с неблагоприятным психосоциальным окружением, в том числе с неудовлетворительными отношениями в семье, проблемами в школе, грубостью по отношению к учителям, родителям и сверстникам, недисциплинированностью на уроках и прогулами занятий.

Понятие "поведение, отклоняющееся от общественно принятых норм " обычно отождествляют с понятием "дезадаптация ", проявлениями которой являются выраженная неуспеваемость в жизненно важных сферах (семьи, межличностных отношениях, здоровье), конфликты с законом, социальная изоляция.

Девиантное поведение - это система поступков или отдельные поступки, которые противоречат принятым в обществе нормам и проявляются в несбалансированности психических процессов, неадаптивность, нарушении процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением. Для того чтобы оценить типы девиантного поведения, нужно представлять, от каких именно норм общества она может отклоняться.

Норма - это явление коллективного сознания в виде совместных представлений и суждений членов группы о требованиях к поведению и социальных ролей, которые создают оптимальные условия бытия этой группы. Различают такие нормы, которых придерживаются люди:

1. Правовые нормы.

2. Нравственные нормы.

3. Эстетические нормы.

Правовые нормы оформлены в виде законов и предусматривают наказание за их нарушение. Нравственные и эстетические не регламентированы столь жестко, и в случае их несоблюдения возможен только осуждение со стороны общества. Отдельно в пределах каждой ИЗ указанных норм существуют нормы сексуального поведения, которые регулируются как на уровне права, так и на уровне морали и эстетики.

Таким образом, девиантным считают такое поведение, при которой наблюдается нарушение хотя бы одной из общественно принятых норм.

Клиническими формами девиантного поведения является агрессивное поведение, автоагресивна (суицидальное) поведение, употребление психоактивных веществ, нарушения пищевого поведения, сексуальные девиации, сверхценные психологические ("трудоголизм", коллекционирования, фанатизм) и психопатологические увлечения («философская интоксикация "", кверулянт- ские тенденции, клептомания, дромомания и др.), характерологические и патохарактеро- логические реакции (эмансипации, оппозиции, группировки и др.), коммуникативные девиации (аутизации, конформизм и др.), аморальное поведение, неэстетичная поведение и тому подобное. В последнее время наблюдается появление новых форм девиантного поведения, связанных с компьютерными играми и религиозными сектами.

В.Д. Менделевий (1998) предлагает выделять пять типов девиантного поведения: где линквентна, аддиктивное, патохарактерологические, психопатологическая и на основе проявлений гиперспособностями (таланта, гениальности).

Делинквентное поведение - разновидность девиантного поведения, проявляется противоправными действиями (мелкие правонарушения), не наказываются уголовным кодексом. Психологи выделяют такие группы делинквентных человек: индивиды, которые осуществляют правонарушения под влиянием определенных обстоятельств или людей, которые их окружают; лица с достаточным уровнем правосознания, но пассивным отношением к другим нарушителям и правовых норм; люди, случайно совершающих правонарушения; лица, которые сознательно нарушают правовые нормы.

У людей с делинквентным поведением через индивидуально-психологические особенности происходит нарушение или блокирование способности предвидеть результаты своих деликтов (поступков). Часто делинквентные действия косвенные ситуационно-импульсными или афектогенных мотивами. В основе ситуационно-импульсных противоправных действий - тенденция к решению внутреннего конфликта, под которым понимают наличие неудовлетворенной потребности. Ситуационно-импульсные мотивы реализуются, как правило, без этапа планирования, выбора адекватной цели и программы действий.

Аддиктивное поведение - форма девиантного поведения с формированием стремления к бегству от реальности благодаря искусственной изменении своего психического состояния (употребление пси хоактивних веществ) или постоянной фиксации внимания на определенных видах деятельности, направленных на развитие и поддержку интенсивных эмоций.

Патохарактерологический тип девиантного поведения - поведение, обусловленное патологическими изменениями характера, сформировавшимися в процессе воспитания. В таких лиц дисгармоничность черт характера меняет структуру психической деятельности человека. При выборе собственных поступков такой человек руководствуется не реалистичными, адекватно обусловленными мотивами, а значительно измененными "мотивами психопатической самоактуализации".

Психопатологический тип девиантного поведения основывается на психопатологических симптомах и синдромах, являющихся проявлениями психических заболеваний.

Девиации, обусловленные гиперспособностями, проявляются игнорированием реальности. Такие люди часто являются неприспособленными к трудностям повседневной жизни, к решению бытовых проблем и тому подобное.

В МКБ-10 к расстройствам поведения (F91) отнесены: расстройства поведения, ограничены кругом семьи (F91.0), несоциализированным расстройство поведения (F91.1), социализированный расстройство поведения (F91.2), оппозиционно-дерзкий расстройство (F91 .3).

Этиология и патогенез расстройств поведения

Важное значение в возникновении расстройств поведения имеют социокультурные факторы. К ключевых понятий, раскрывающих специфику подросткового возраста, относятся понятия "социализация ", или усвоение ребенком правил, ролей, норм поведения, которые позволяют стать полноценным членом общества, занять в нем достойное место, и "социальная ситуация развития". Сущность и роль социальной ситуации развития в становлении личности несовершеннолетнего точно определил Л. С. Выготский. Он писал: "Ребенок является частью социальной ситуации, отношение ребенка к среде и среды к ребенку формируется через переживания и деятельность самого ребенка, силы среды приобретают решающее значение благодаря переживаниям ребенка ".

Подавляющее большинство подростков с расстройствами поведения происходят из семей с низким материальным и культурным уровнем жизни, в которых создается микроклимат напряженных взаимоотношений между членами семьи. При этом особое значение придается остроте семейного конфликта, алкоголизации родителей, их аморальном поведении, утверждению несправедливости как нормы поведения. Ведущую роль в возникновении расстройств поведения имеют эмоциональная депривация детей и подростков, неправильное воспитание по типам гипер- или гипоопикы. Безразличное отношение родителей к детям, жестокое с ними обращение формируют у подростков ощущение собственной ненужности, никчемности, занижает и без того низкую самооценку, что позже компенсируется бравадой, культом силы, власть над младшими и слабыми. Для подростков группы риска характерны отсутствие жизненного опыта, незавершенность формирования социальных установок, повышенная внушаемость, высокий уровень конформизма; ориентация на неформальную группу, стремление в ней самоутвердиться, демонстрации независимости, подчеркнуто пренебрежительное отношение к моральным и правовым нормам, преступная "романтика", готовность "взять на себя" чужую вину, потеря чувства ответственности за свои поступки, ориентирование на минутную радость.

Клиническая картина расстройств поведения

Основными проявлениями расстройств поведения является агрессивность и разнообразные формы асоциальных действий на фоне конфронтации и враждебности к окружающим. Основной принцип поведения таких подростков - игнорирование обязанностей и норм поведения в семье и обществе, стремление получать от жизни удовольствие в любой способ, в том числе за счет аморальных или антисоциальных поступков. Наиболее типичными для подростков с расстройствами поведения является позднее возвращение с прогулок домой, систематические пропуски уроков и отказ готовиться к занятиям в школе, лживость, грубость и циничность, конфликты со взрослыми, побеги из дома. Подростки пристают к неформальным, в том числе и уголовных, группировок, употребляют алкоголь, наркотические и токсические вещества, участвующие в уголовных эксцессах. Возражения родителей приводит в них злость и проявления жестокости. Поведение подростков становится откровенно враждебной, с тенденцией делать все наперекор. Злость направлена на весь мир, они с особой жестокостью издеваются над животными, нападают на случайных прохожих, могут ограбить и избить их. Осознание ненормальности и поведения отсутствует причинно-следственные взаимосвязи антисоциальных поступков НЕ выстраиваются но не осмысливаются.

Интеллект подростков с расстройствами поведения преимущественно невысокий, они не стремление получать образование, не способны к высшим эмоций. Стоит отметить, что наибольшее количество правонарушений совершают именно подростки с невысоким интеллектом, как правило, делают они это принудительно, под влиянием окружающих.

Всех подростков правонарушителей количество лиц с расстройствами поведения составляет не менее 50%. Большинство правонарушений, причиненных ими, характеризуется спонтанностью, крайней агрессивностью, иногда - жестокостью, направленностью чаще против ближайшего окружения.

Для значительной части детей и подростков с криминальной активностью характерны следующие признаки:

1) отсутствие интереса к познавательной деятельности и связана с семейной и педагогической запущенностью когнитивная дефицитарнисть (недостаточность), которая может при поверхностного оценивания производить впечатление умственной отсталости, особенно, если это дефицитарнисть сознательно или бессознательно преувеличивается. При этом, как правило, сохраняется достаточное социальная компетентность в сочетании с умением манипулировать другими людьми или использовать благоприятные обстоятельства в свою пользу;

2) отсутствие способности к эмпатии (сочувствия, сопереживания), недостаточность глубины эмоциональных отношений, равнодушие к чувствам других людей в сочетании с неспособностью устанавливать и поддерживать эмоционально насыщенные, стабильные отношения;

3) стремление к получению простых удовольствий без определенного волевого усилия и труда. Эта особенность может сочетаться с повышенным стремлением к замещению ощущение пустоты состоянию измененного настроения, которое вызывает употребление алкоголя, токсических или наркотических веществ;

4) неустойчивое настроение со склонностью к раздражительности, гневных реакций, состояний внутреннего напряжения в сочетании с неадекватным, аффективно-агрессивным реагированием на конфликтные ситуации, склонность к индивидуальной и особенно групповой жестокости;

5) индифферентное или пренебрежительное отношение к общечеловеческим ценностям, легкое усвоение навыков асоциального поведения и общий социально-правовой нигилизм;

6) эгоцентризм с чувством правомерности своего асоциального поведения и постоянным стремлением к ее оправдание или к обвинению окружающих в последствиях своих поступков;

7) отсутствие чувства вины за серьезные последствия своих поступков;

8) повышенная чувствительность к воздействию взрослых правонарушителей или к действиям группы.

Диагностику расстройств поведения осуществляется на основании клинических диагностических критериев МКБ-10, психологических диагностических критериев и с помощью других параклинических методов исследования.

Клинические диагностические критерии расстройств поведения по МКБ-10

Наблюдают устойчивый паттерн поведения, который характеризуется повторением действий, нарушающих основные права других людей или важные нормы или правила, за не менее 6 мес. Такой пациент демонстрирует большинство из следующих форм поведения и реагирования (адаптированный вариант критериев, изложенных П.В. Волошиным, В. М. Пономаренко, В. С. Подкорытов и др., 2001):

1. Часто вспышки гнева.

2. Часто противоречит взрослым.

3. Часто не выполняет требования взрослых или открыто нарушает правила.

4. Часто, причем демонстративно, совершает поступки, которые являются неприятными для других людей.

5. Систематически пытается переложить свою вину на других.

6. Легко обижается на слова и действия окружающих.

7. Часто сердится или негодует.

8. Часто проявляет злопамятность или мстительность.

9. Часто говорит неправду.

10. Часто бьется.

11. В драке применяет оружие, способное причинить человеку значительный ущерб (кирпич, чем, огнестрельное оружие).

12. Несмотря на запрет родителей, часто остается на улице после того, как наступила темнота.

13. Есть очень жестоким к другим людям.

14. Есть жестоким к животным.

15. Специально портит чужие вещи.

16. Специально зажигает огонь с риском причинить вред другим.

17. Ворует ценные вещи из дома или из других мест (магазинов, складов).

18. Часто прогуливает занятия в школе.

19. Убегает из дома.

20. грабитель помещения, автомобили, выхватывает из рук прохожих кошельки, мобильные телефоны и др.

21. Заставляет к половым отношениям.

22. Всячески преследует других лиц, причиняет им боль.

Расстройство поведения, ограничивается кругом семь 7 (F91.0)

Имеющиеся общие критерии расстройства поведения, но они проявляются только в семейной обстановке, при этом социальные отношения ребенка вне семьи - в пределах нормы.

Несоциализированным расстройство поведения (F91.1)

Наблюдают отсутствие эффективной интеграции в группе сверстников (это отличает этот вид расстройства поведения от социализированных нарушений поведения), что проявляется: олицетворением от других детей и (или) непопулярностью среди них, отсутствием близких друзей или постоянных эмпатических взаимных связей со сверстниками. В отношениях со взрослыми тенденция к проявлению несогласия, жестокости и возмущение. Склонны к хулиганству, чрезмерной раздражительности, грубости, индивидуализма и неадекватного сопротивления авторитетам, взрывов гнева и неконтролируемой ярости с разрушением имущества, поджогами, жестокости к другим детям и животных.

Социализированный расстройство поведения (F91.2)

Для него характерны: антисоциальное активность на фоне адекватных, длительных взаимоотношений с детьми примерно того же возраста. Часто, но не всегда, такие несовершеннолетние совершают делинквентные или другие диссоциальное поступки, создают группы подобных сверстников, в среде которых формируется субкультура, одобряет такую деструктивное поведение. Однако это не является необходимым требованием для установки подобного диагноза. Лицо с социализированным расстройством поведения может входить и в состав неделинквентнои группы сверстников, но осуществлять антисоциальные действия за ее пределами. Наблюдают тенденцию к плохим взаимоотношениям с теми взрослыми, которые занимают руководящие должности, с другими же складываются нормальные отношения. Эмоциональные расстройства на имеют бурных проявлений, нарушения поведения могут (или нет) проявляться в семье.

Оппозиционно-дерзкий расстройство (Р91.3)

Клинические диагностические критерии: постоянно негативистична, враждебная провокационная и грубое поведение, наблюдаемое преимущественно в препубертатный период. Она не является нормальной для ребенка этого возраста и не соответствует социокультурным условиям проживания таких подростков. Отмечают частое и активное игнорирование общественных правил, просьб взрослых и умышленно приставания другим людям, чрезмерную впечатлительность и безосновательное обвинение других за свои собственные ошибки и трудности. Наблюдают низкий уровень фрустрационной толерантности, легкую потерю самообладания, провокационное поведение, нежелание конструктивного взаимодействия с другими.

Психологические критерии диагностики расстройств поведения

Для определения типов и внражсности акцентуации характера или вариантов психопатического развития в подростковом возрасте применяют методику "Патохарактеро- логический диагностический опроса вал ьник" (А.Е. Личко) и личностный опросник Шмишека, для выявления структуры личностного конфликта - личностный опросник Роджерса.

Особенности семейного воспитания определяют с помощью теста родственных отношений. Аналогичные исследования проводят для изучения личностных черт родителей.

Параклинические диагностические критерии расстройств поведения

Специфических нарушений ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ при этих расстройствах не обнаружено. Основой установления диагноза должно быть клинико-психопатологическое исследование, а параклинические методы имеют значение для определения наличия сопутствующей патологии и для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика расстройств поведения

Расстройства поведения могут возникать при депрессивных и маниакальных состояниях, шизофрении, расстройствах личности, вследствие органического поражения центральной нервной системы и при легкой умственной отсталости. В этих случаях диагностику облегчает тщательный анализ анамнестических данных (преморбидные особенности личности, наследственная отягощенность эндогенной патологией, сведения о перенесенной черепно мозговую травму или иное органическое поражение головного мозга, о врожденный или приобретенный на ранних этапах развития ребенка дефект интеллекта и т.д.) и ведущих психопатологических проявлений (наличие симптомов аффективного расстройства, основных признаков шизофрении, проявлений церебрастении, низкого уровня интеллекта).

Лечение расстройств поведения

Лечение расстройств поведения должно быть комплексным, включать психотерапевтическую коррекцию и медикаментозную терапию. Если нет "биологического почвы", основным методом лечения является психотерапия, которую проводят в условиях медико-психо-логических кабинетов детских поликлиник, психолого-медико-социальных центров и детских и подростковых консультативных центров. При наличии "биологической почвы" лечение проводят полустационарно в открытых учреждениях психиатрического профиля (реабилитационные отделения, дневные стационары при психоневрологических диспансерах) в психолого-медико-социальных центрах и медико-психологических кабинетах детских поликлиник (при умеренной выраженности поведенческих расстройств), за выраженной агрессии или ажитации показано лечение в условиях психиатрического стационара. Продолжительность лечения в амбулаторных условиях - по показаниям, к достижению состояния компенсации, в условиях стационара и полустационар - А -12 нед. Фармакотерапии назначают только в случае выраженных поведенческих расстройств, а также при наличии сопутствующих эмоциональных расстройств и соматовегетативных нарушений. Преимущественно используют седативные средства мягкого действия из растительного сырья: персен, экстракт валерианы, Хомвио-Нервина, ново-пас- сит, а также отвары из травы пусгирнику, корня валерианы или специальных сборов успокоительных трав, которые выпускает фармацевтическая промышленность.

В случае их неэффективности могут быть использованы транквилизаторы бензодиазе- пинового ряда с вегетостабилизувальною действием: феназепам, медазепам, диазепам, лора- зепам и их аналоги. При отсутствии положительной динамики в психическом состоянии на фоне терапии вышеуказанными средствами в течение 2-3 нед. или в случае развития парадоксальной реакции на эти препараты, их заменяют нейролептиками мягкого действия в небольших дозах: неулептил, терален, тиоридазин. Импульсивность эксплозивных аффективных реакций, их частая повторяемость могут быть показанием для дополнительного назначения карбамазепина. Все лекарственные средства применяют в возрастных дозах с учетом массы тела больных.

Если расстройства поведения формируются на фоне декомпенсации резидуальной-ных ночной недостаточности центральной нервной системы, проводят рассасывающее и дегидратационную терапию, назначают ноотропы и ГАМК-ергические препараты (пираце- там, фенибут, пантогам, пикамилон и др.).

Однако центральным звеном лечебного воздействия при расстройствах поведения является психотерапевтический комплекс, включающий разнообразные методы и методические приемы: одновременное или последовательное применение рациональной, семейной, гипносуггестивной, личностных-реконструктивной психотерапии, аутогенной тренировки, психотерапии творческим выражением и др.

Обязательным компонентом системы лечебно-реабилитационных мероприятий является ко- рекцийно-психотерапевтическая работа с детьми или подростками, задачами которой является выведение детей или подростков из-под негативного влияния микросреды, их социализация с формированием положительных интересов (учебных, профессиональных, спортивных и т.д.), организация досуга, профориентация. Осуществлять соответствующие мероприятия должны психологи, специализирующиеся в области педагогической психологии, и педагоги.

Устранение негативных последствий дезадаптации подростков требует использования специальных программ ресоциализации. X. Ремшмидт (2001) рекомендует пять вариантов реабилитационных программ для несовершеннолетних с проблемами социальной дезадаптации, которые соответствуют типам подростков с асоциальным поведением:

1. Программы творческой реализации. их задача - демонстрация детям их индивидуальности и ценности для общества через творческую реализацию. Они подходят и для работы с детьми из благополучных семей с нормальным уровнем интеллекта без выраженных нарушений семейных отношений.

2. Программы трудовой реализации. В рамках этих программ основной акцент делают на получении детьми трудовых и профессиональных навыков. их используют в работе с подростками с пониженным интеллектом и органической патологией мозга. При этом требуется вмешательство со стороны психиатра, который должен вести лечебную работу параллельно с программой социальной реабилитации.

3. Программы социальной реализации. Они оптимальные для подростков, входящих в группы риска совершения криминальных актов, и потребует привлечения в социальные меры на уровне школы, клубов по интересам, спортивных секций и т.

4. Программы ресоциализации включают два этапа. На первом этапе в основном решают педагогические и медицинские задачи, на втором - задача в рамках программ 1 и 2. Они целесообразны для подростков с нарушениями семейных отношений, грубой педагогической запущенностью и устойчивой криминальной активностью. На первом этапе подростки получают лечение и овладевают навыками обучения. На втором этапе в отношении подростков с нормальным уровнем интеллекта реализуют программу творческой реализации, а для подростков с интеллектуальной недостаточностью - программу трудовой реализации.

5. Комплексные программы ресоциализации используют для подростков, страдающих наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом, в том числе для тех, которые осуждены к лишению свободы и отбывающих наказание.

Проблема профилактики преступности среди несовершеннолетних с расстройствами поведения является социально значимой, учитывая значительную распространенность явлений семейной, школьной и социальной дезадаптации в детско-подростковой среде, а также в связи с выра- женистю ее последствий в виде зависимости от психоактивных веществ и повышенной уголовной активности таких детей и подростков.

Прогноз при расстройствах поведения

Прогноз при расстройствах поведения у подростков не всегда благоприятный. Опозицийно- дерзкий и несоциализированным расстройства со временем могут перейти в диссоциальное расстройство личности (Р60.2). Среди больных с расстройствами поведения отмечают высокую вероятность возникновения алкоголизма, наркомании, токсикомании и преступности, в частности подростковой. Последний оказывают особенно важное значение из-за роста криминогенной активности среди несовершеннолетних. Наблюдают омоложение лиц, совершивших преступление с особой жестокостью. Значительна вероятность рецидивов преступления у подростков. Все это обуславливает особое значение своевременной диагностики и лечения пове- Динково расстройств, которые обычно начинаются в детском и подростковом возрасте.

Ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией (ММД), гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением головного мозга. Это одно из наиболее распространенных детских поведенческих расстройств, у многих сохраняющееся во взрослом возрасте.

Распространенность

Расстройство чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза. В настоящее время распространенность среди школьников от 3 до 20%. В 30-70% случаев синдромы расстройства переходят во взрослый возраст. Гиперактивность в подростковом возрасте у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения, однако высок риск развития асоциальной психопатии, алкоголизма и наркомании.

Что провоцирует Нарушение активности и внимания:

Ранее гиперкинетическое расстройство связывалось с внутриутробным или постнатальным повреждением мозга («минимальным поражением мозга»). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройству. У однояйцевых близнецов конкордантность выше, чем у двуяйцовых. 20-30% родителей больных страдали или страдают нарушениями активности и внимания. Врожденная склонность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных условиях. У родителей больных чаще, чем у населения в целом встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расстройства. Предполагаемые причины расстройства связываются с пищевой аллергией, длительной интоксикацией свинцом и воздействием пищевых добавок, однако эти гипотезы не подкреплены убедительными доказательствами. Выявлена сильная связь между нарушениями активности и внимания и нечувствительностью к тиреоидным гормонам - редким состоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов.

Симптомы Нарушение активности и внимания:

Диагностические критерии расстройства с годами несколько изменились. Симптоматика почти всегда проявляется до 5-7 лет. Средний возраст обращения к врачу 8-10 лет.

Основные проявления включают:

• - Нарушения внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сделать; повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети суетливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые телепередачи.
• - Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; «влезания» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). С возрастом проявления импульсивности могут меняться. В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе - излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т.д.). Однако чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для окружающих.
• - Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательная активность может быть снижена. Однако двигательная активность качественно и количественно отличается от возрастной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.

Дополнительные признаки

• - Нарушения координации отмечаются в 50-60% в виде невозможности тонких движений (завязываний шнурков, пользования ножницами, раскрашивания, письма); нарушений равновесия, зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).
• - Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционально развития.
• - Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети - экстраверты, они ищут друзей, но быстро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения с взрослыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение» с точки зрения родителей и педагогов - основной повод обращения к врачам.
• - Парциальные задержки развития. Несмотря на нормальный IQ, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак - несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе. Критерием парциальной задержки считается отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Однако необходимо исключать другие причины неуспеваемости: расстройства восприятия, психологические и социальные причины, низкий интеллект и неадекватное преподавание.
• - Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения активности и внимания.
• - Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонливость по утрам.

Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гиперактивности; смешанный.

Диагностика Нарушение активности и внимания:

Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.

Особенности поведения:

• 1) проявляются до 8 лет;
• 2) обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности - школе, дома, труде, играх, клинике;
• 3) не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;
• 4) вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Невнимательность:

• 1. Неспособность сосредотачиваться на деталях, ошибки по невнимательности.
• 2. Неспособность поддерживать внимание.
• 3. Неспособность вслушиваться в обращенную речь.
• 4. Неспособность доводить задания до конца.
• 5. Низкие организаторские способности.
• 6. Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения.
• 7. Потери предметов, необходимых для выполнения задания.
• 8. Отвлекаемость на посторонние раздражители.
• 9. Забывчивость. (Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 мес.)

Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес.):

• - гиперактивность: ребенок суетлив, неусидчив. Вскакивает с места без разрешения. Бесцельно бегает, ерзает, карабкается. Не может отдыхать, играть в тихие игры;
• - импульсивность: выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не может ждать своей очереди.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза необходимы: подробный анамнез жизни. Информацию необходимо выяснять у всех, кто знает ребенка (родители, воспитатели, учителя). Подробный семейный анамнез (наличие алкоголизма, синдрома гиперактивности, тиков у родителей или родственников). Данные о поведении ребенка в настоящее время.

Необходимы сведения об успеваемости и поведении ребенка в учебном заведении. Информативных психологических тестов для диагностики данного расстройства в настоящее время нет.

Нарушения активности и внимания не имеют четких патогномоничных признаков. Заподозрить это расстройство можно на основании анамнеза и психологического тестирования с учетом диагностических критериев. Для постановки окончательного диагноза показано пробное назначение психостимуляторов.

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настроения. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

Лечение Нарушение активности и внимания:

Медикаментозное лечение эффективно в 75-80% случаев, при правильно поставленном диагнозе. Его действие в большей степени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивности и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. Медикаментозное лечение подчиняется нескольким принципам: эффективна только многолетняя терапия, заканчивающаяся в подростковом возрасте. Подбор препарата и дозы исходят из объективного эффекта, а не ощущений больного. Если лечение эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы для выяснения, может ли ребенок обходиться без препаратов. Первые перерывы желательно устраивать на каникулах, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше.

Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого расстройства, являются стимуляторами ЦНС. Механизм их действия до конца неизвестен. Однако психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способность к сосредоточению, появляются эмоциональная устойчивость, чуткость к родителям и сверстникам, налаживаются социальные отношения. Может резко улучшиться психическое развитие. В настоящее время используют амфетамины (дексамфетамин (Декседрин), метамфетамин), метилфенидат (Риталин), пемолин (Цилерт). Индивидуальная чувствительность к ним различна. Если неэффективен один из препаратов, переходят на другой. Преимущество амфетаминов - большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Метилфенидат обычно принимают 2-3 раза в сут., он чаще оказывает седативное действие. Промежутки между приемами обычно 2,5-6 ч. Пролонгированные формы амфетаминов принимают 1 раз в сут. Дозы психостимуляторов: метилфенидата - 10- 60 мг/сут.; метамфетамина - 5-40 мг/сут.; пемолина - 56,25-75 мг/сут. Начинают лечение обычно с низких доз с постепенным повышением. Физическая зависимость обычно не развивается. В редких случаях развития толерантности переходят на другой препарат. Не рекомендуется назначать метилфенидат детям младше 6 лет, дексамфетамин - детям младше 3 лет. Пемолин назначают при неэффективности амфетаминов и метилфенидата, однако его эффект может быть отсроченным, в течение 3-4 недель. Побочные эффекты - снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессоница. У пемолина - повышение активности печеночных ферментов, возможная желтуха. Психостимуляторы повышают ЧСС, АД. Некоторые исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии препаратов на рост и массу тела, однако это временные нарушения.

При неэффективности психостимуляторов рекомендуют гидрохлорид имипрамина (тофранил) в дозах от 10 до 200 мг/сут.; другие антидепрессанты (дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, флуоксетин) и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин, сонапакс). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны.

Психотерапия

Положительного эффекта позволяет добиться психологическая помощь детям и их семьям. Целесообразна рациональная психотерапия с объяснением ребенку причин его неудач в жизни; поведенческая терапия с обучением родителей методам вознаграждения и наказания. Уменьшение психологической напряженности в семье и в школе, создание благоприятной для ребенка обстановки способствуют эффективности лечения. Однако как метод радикального лечения нарушений активности и внимания психотерапия неэффективна.

Контроль за состоянием ребенка должен устанавливаться с начала лечения и проводиться в нескольких направлениях - изучение поведения, успеваемости в школе, социальных взаимоотношений.

Гиперкинетический синдром (ГС) - расстройство, характеризующееся нарушением внимания, двигательной расторможенностью (гиперактивностью) и импульсивностью поведения.

Пилюгина Л.В.

Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии множество синонимов: «минимальная мозговая дисфункция», «хореиформный синдром», «органическая мозговая дисфункция», «легкая детская энцефалопатия», «синдром гиперактивности», «синдром двигательной расторможенности», «синдром дефицита внимания», «дефицит внимания с гиперактивностью», что говорит не только о разнообразии взглядов на этиологию, феноменологию, диагностику и терапевтические подходы, но и в какой-то мере отражает историю выделения данных расстройств в самостоятельный синдром.

В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу «Гиперкинетические расстройства» (F90). В DSM-III-R данное расстройство с 1987 года именуется «attention deficit hyperactivity disorder» (ADHD) - «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

ГС нозологически неспецифичен и имеет максимальное клиническое выражение в возрасте от 5 до 10 лет (В. В. Ковалев, 1979), однако может сохраняться и в более старшем возрасте.

Первые описания «психомоторно неспокойных» были сделаны в 1845 году H. Hoffman, затем H. Emminhaus (1887) и A. Homburger (1926). А через сто лет в 1948 году A. Strauss и L. Lethinen был предложен термин «гиперкинетический синдром». Г.Е. Сухарева (1959) выделила «бестормозных» детей в группе органических психопатий. M.W. Laufer и E. Dennhoff (1957) описали гиперкинетический синдром как возможный исход раннего органического поражения ЦНС.

В 1962 году Оксфордская группа по международным исследованиям в детской неврологии провела симпозиум по проблеме минимального повреждения мозга. На нем было принято решение обозначать данное расстройство термином "минимальная мозговая дисфункция" (ММД). Тем самым подчеркивалось отсутствие у больных детей органических повреждений мозга, а выявляемые нарушения свидетельствовали лишь о наличии нейрохимической и нейрофизиологической дисфункции. Разные авторы в понятие «минимальная мозговая дисфункция» включали до 100 клинических проявлений. В дальнейшем стали предприниматься попытки разделить эту гетерогенную группу на более «специфичные и гомогенные» подгруппы (C.R.Strother, 1973). Тем более что часть исследователей считала, что не все гиперактивные дети имеют признаки ММД (J. Werry et al. 1972; A. Ross, 1982; G. Nissen, 1982; Д.Н. Оудсхоорн, 1993), а также, что не все дети с ММД гиперактивны (R.L. Jenkins, 1969; G. Neuheuser, 1982).

В 1968 году во второй редакции "Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM-II)" (США), был предложен термин "гиперкинетическая реакция детства", подчеркивающий первостепенное значение двигательных нарушений в клинике расстройства.

Но в России термин "минимальная мозговая дисфункция" остался как определение обширной группы состояний с легкой церебральной патологией, проявляющейся в виде функциональных нарушений центральной нервной системы. При этом одни авторы считают ГС как одно из проявлений ММД (Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова, 1981), а другие - синонимом ММД (Б.В. Лебедев и др., 1981).

В 1980 году в DSM-III был представлен термин attention deficit disorder (ADD) - синдром дефицита внимания, так как базовым симптомом расстройства был признан дефицит внимания. Это обосновано тем, что нарушения внимания встречаются у всех больных с данной патологией, а повышенная двигательная активность лишь у 80-85%. Ревизия 1987 года (DSM-III-R) внесла большой вклад в диагностические критерии и даже изменила название заболевания: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) - синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Этот термин точно отражает симптоматику расстройства, в которой преобладают нарушения внимания и гиперактивность. Именно под этим названием данная патология вошла в современные американскую классификацию болезней.

В России, также как в Европе, принята Международная классификация болезней. В последней редакции МКБ в группе гиперкинетических расстройств (F90) выделяется подгруппы: -F90.0 - нарушение активности и внимания, куда включаются расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью и гиперактивное расстройство дефицита внимания; -F90.1 - гиперкинетическое расстройство поведения. Этот шифр используется тогда, когда сочетаются общие критерии гиперкинетического расстройства (F90.-) с критериями F91.- (расстройства поведения).

Постановка диагноза СДВГ основывается на критериях десятого пересмотра Международной классификации болезней (ВОЗ, 1994) для гиперкинетического синдрома. Одновременно используются критерии классификации DSM-IV (1994) Американской психиатрической ассоциации, рекомендованные ВОЗ для практического применения в качестве критериев диагноза СДВГ (ВОЗ, 1994).

Таблица 1. Сравнительная таблица диагностических критериев СДВГ по классификации расстройств DSM-IV и МКБ-10

Критерии DSM-IV	Критерии МКБ-10
I. Нарушение внимания . Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных ниже симптомов невнимательности, которые сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам. 1) Ребенок часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности. 2) Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр. 3) Часто складывается впечатление о том, что ребенок не слушает обращенную к нему речь. 4) Часто ребенок оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или вызывающим поведением, неспособностью понять задание). 5) Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности. 6) При необходимости выполнения заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы), обычно избегает его, высказывает недовольство или сопротивляется. 7) Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты). 8) Легко отвлекается на постоянные стимулы. 9) Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.	I. Нарушение внимания . По меньшей мере шесть симптомов невнимательности из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка: 1) часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности; 2) часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности; 3) часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится; 4) ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции); 5) часто нарушена организация заданий и деятельности; 6) часто избегает или не очень любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий; 7) часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты; 8) часто легко отвлекается на внешние стимулы; 9)часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
II . Гиперактивность/Импульсивность. Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных ниже симптомов гиперактивности и импульсивности (в совокупности), которые сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам. Гиперактивность . 3) часто начинает бегать туда-сюда или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте это может присутствовать в виде субъективного ощущения беспокойства); 4) не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге; 5) всегда находится в движении, ведет себя так, "как будто у него моторчик приделан"; 6) часто чрезмерно болтлив.	II . Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка: 1) часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте; 2) покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть; 3) часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства); 4) часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга; 5) обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуации и требования.
Импульсивность. 7) часто выдает (буквально: выпаливает) ответ, даже не дослушав вопрос; 8) с трудом дожидается своей очереди; 9) часто прерывает, мешает окружающим (например, вклинивается в разговоры или игры).	III .Импульсивность . На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой степени выраженности, которая свидетель-ствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка: 1) часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы; 2) часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях; 3) часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей); 4) часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.
I. Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте до 7 лет.	III. Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.
II. Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе (или на работе) и дома).	IV. Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны выявляться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе, или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клинике (для выявления кросс-ситуационного характера расстройства обычно требуется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны).
V. Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальной, учебной и рабочей деятельности.	IV. Симптомы I-III вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании.
VII.Эти симптомы не отвечают критериям расстройств при глубоком (текущем) нарушении развития, шизофрении или других психотических расстройствах и не объясняют другие психические расстройства (например, расстройства настроения, тревожные расстройства или нарушения личности). Согласно классификации DSM-IV, в случаях полного соответствия наблюдаемой за последние 6 месяцев клинической картины одновременно всем перечисленным критериям всех признаков ставится диагноз сочетанной формы СДВГ. Если за последние 6 месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям признака "Невнимательность" при частичном соответствии критериям признаков "Гиперактивность" и "Импульсивность", используется диагностическая формулировка СДВГ с преимущественными нарушениями внимания. Если за последние 6 месяцев имело место полное соответствие симптомов критериям признаков "Гиперактивность" и "Импульсивность" при частичном их соответствии критериям признака "Невнимательность", то в формулировке диагноза указывается: СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности.	V. Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84.-), маниакального эпизода (F30.-), депрессивного эпизода (F32.-) или тревожных расстройств (F41.-). Согласно классификации МКБ-10 при выявлении достаточного для диагноза количества симптомов определяется: F90.0 Расстройство активности и внимания, при котором должны выявляться общие критерии гиперкинетического расстройства (F90), но не критерии расстройства поведения (F91.-) F90.1 Гиперкинетиеское расстройство поведения, при котором должны выявляться общие критерии гиперкинетического расстройства (F90) и расстройства поведения (F91.-). F90.8 Другие гиперкинетические расстройства. F90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное. Эта остаточная рубрика не рекомендуется и должна использоваться лишь при невозможности дифференцировать между F90.0 и F90.1, когда выполняются, тем не менее, общие критерии (F90).

Критерии DSM-IV и МКБ-10 на первый взгляд мало чем отличаются. Однако некоторые отличия все же имеются. Так, например, по DSM-IV критерии диагностики гиперактивности и импульсивности объединяются, их требуется не менее 6 из 9 (6 по гиперактивности и 3 по импульсивности), то есть становится возможным отсутствие признаков импульсивности. Тогда как МКБ-10 требует присутствие как собственно гиперактивности (как минимум 3 признака из 5-ти предлагаемых), так и импульсивности (не менее одного из предлагаемых четырех признаков). Нам видятся такие различия довольно существенными и принципиально важными для диагностики данного синдрома. По нашим представлениям, критерии МКБ-10 предлагают более жесткие условия для постановки диагноза, так как, независимо от номера шифра, необходимо обязательное присутствие всех вышеперечисленных критериев, тогда как DSM-IV при постановке диагноза "СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности" или " СДВГ с преимущественными нарушениями внимания" допускает частичное присутствие признаков нарушения внимания и гиперактивности/импульсивности соответственно.

Для окончательной постановки диагноза проводится комплексное медико-психологическое обследование с повторной проверкой наличия симптомов заболевания через полгода, а также анкетирование и опрос родителей и учителей. В раннем возрасте родителям предлагается подождать определенное время, пока не будет уверенности в том, что повышенная двигательная активность, импульсивность, отвлекаемость не являются реакцией ребенка на конкретную ситуацию - переезд, семейные конфликты, трудности в обучении, конфликты с учителем или со сверстниками и т.п. (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

3. Распространенность

Показатели распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, приводимые в литературе, сильно колеблются. Так, К. Квашнер говорит, что гиперкинетические расстройства встречаются примерно у 3% учеников начальной школы. Мальчики болеют значительно чаще: в клинических группах соотношение мальчиков и девочек составляет 6:1-9:1, а по данным эпидемиологических исследований примерно 3:1 (К. Квашнер, 2000; Barkley, 1989).

Обнаружена большая разница в количестве зарегистрированных случаев этого синдрома. Это различие особенно сильно заметно на примере Северной Америки и Великобритании. Распространенность детей с гиперкинетическим расстройством в Великобритании оценивается как 0.5-1.0 %, в то время как в США - она составляет приблизительно 3-5 % (Cameron и Hill, 1996). Причины такого несоответствия заключаются в разной оценке родителями и преподавателями поведения ребенка, в различии клинических норм, и в различиях в методах диагностики. Для гиперкинетического расстройства характерно раннее начало (до 7-летнего возраста), и сочетание сверхактивности, неуправляемого поведения с выраженной невнимательностью, отсутствием устойчивой концентрации, нетерпеливостью, склонностью к импульсивности и высокой степени отвлекаемости. Критерии классификации дефицита внимания с гиперактивностью по DSM - IV аналогичны указанным выше, за исключением того, что в них указана необходимость наблюдения в течение 6-месяцев или более, по крайней мере, 8 из 14 типов поведения, включающих главным образом суетливость, неусидчивость, высокую отвлекаемость и импульсивность. В этом случае присутствие или сверхактивности/импульсивности или невнимательности является достаточным признаком, в отличие от критериев МКБ-10, которые требуют присутствия обеих этих особенностей. Это и есть одна из причин, почему в Северной Америке зарегистрировано большее количество детей имеющих такие нарушения, чем в Европе.

По данным отечественных исследователей распространенность данного синдрома в России составляет от 7 до 28% (Заваденко Н.Н., 1998; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Из исследований, проведенных в Москве и в московской области выявлена распространенность СДВГ среди детей школьного возраста, которая составляет от 3 до 6%. В клинике она составляет от 47% и выше (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Все исследователи подчеркивают более высокую распространенность заболевания среди мальчиков по равнению с девочками. По данным авторов среди мальчиков 7-12 лет признаки синдрома диагностируются в 2-3 раза чаще, чем среди девочек. Среди подростков это соотношение составляет 1:1, а среди 20-25-летних - 1:2 с преобладанием девушек.

В среднем принимается, что в каждом классе начальной школы есть хотя бы один ребенок, страдающий гиперактивностью с дефицитом внимания (Lee S.W., 1991; Сорокин А.Б., 1999).

4. Этиология и патогенез

Причины СДВГ сложны и остаются недостаточно выясненными, несмотря на большое количество исследований. В качестве возможных причинных факторов изучаются генетические, нейроанатомические, нейрофизиологические, биохимические, психосоциальные и другие. Есть мнения, что решающую роль в патогенезе этих нарушений играет все же генетическая предрасположенность, а степень тяжести, сопутствующая симптоматика и продолжительность течения тесно связаны с влиянием среды (Barkley, 1989).

• Генетические факторы. Многие исследователи поддерживают гипотезу о генетической детерминации СДВГ (Lambroso P.J. et al., 1994; Кучма В.П., Платонова А.Г., 1997). Еще в начале 70-х гг. были высказаны предположения о наследственной природе гтперактивности. August G.J. и Stewart M.А. (1983) выделяли два подтипа детей с гиперактивностью: с отягощенным семейным анамнезом по СДВГ и без такового. При этом они сообщили о различиях между этими подтипами: дети из подгруппы с гиперактивностью "семейного" характера имели более выраженные нарушения поведения (conduct disorder) и имели сиблингов с нарушениями поведения, в то время как дети с несемейным СДВГ испытывали большие проблемы в обучении, а проблемы поведения у них и их братьев и сестер встречались значительно реже.

Генетические факторы могут оказывать влияние на характер протекания нейрохимических процессов. Также было обнаружено, что некоторые генетические нарушения связаны с гиперактивностью и дефицитом внимания. Например, синдром ломкой Х-хромосомы, tuberous склероз, синдром Тернера и синдром Смита - Магениза (цит. по Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Одной из гипотез является связь в наследовании СДВГ и синдрома Жиля де ла Туретта (ЖТС). Было отмечено, что у 49-83% детей с ЖТС наблюдается комплекс симптомов СДВГ. С другой стороны, у 21-61% детей с СДВГ или их ближайший родственников наблюдаются хронические тики. На основании этих и других данных авторами было высказано предположение, что СДВГ имеет наследственную природу и является частью плеотропной экспрессии гена/генов ЖТС (Knell E.R., 1993).

• Пре-, пери- и постнатальные факторы . К настоящему времени исследователями собрано большое количество данных, свидетельствующих о том, что патология во время беременности и перинатальное поражение центральной нервной системы может играть заметную роль в развитии СДВГ. Так, по мнению Халецкой О. и Трошина В. (1995), 50% детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, ко второму году жизни имеют проявления минимальной дисфункции мозга, а у 90% детей с таким диагнозом встречается гипердинамический синдром.

Считается, что возникновению СДВ способствуют асфиксия новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение. В анамнезе у детей с гиперактивностыо по сравнению со здоровыми сверстниками чаще обнаруживаются заболевание матери во время беременности, в том числе токсикозы и эклампсия, первая по счету беременность, возраст матери моложе 18 лет, а также переношенная (но не недоношенная) беременность, длительные роды, заболевание ребенка на первом году жизни.

В связи с тем, что среди мальчиков распространенность СДВГ значительно выше, высказывались предположения, что мальчики больше, чем девочки уязвимы для последствий гормональных нарушений во время внутриутробного развития (Liederman J., 1994).

• Мозговая дисфункция. У детей с признаками повреждения мозга, например эпилепсией и церебральным параличом, с высокой вероятностью выявляется гиперкинетический синдром. Процент выявления также высок у детей с проблемами обучения (особенно, если они серьезные) - около 10%. Однако важно учитывать и тот факт, что у большинства детей с гиперкинетическим синдромом не обнаружено явных признаков мозговой дисфункции.

Следует сказать, что незрелость префронтальных отделов коры (которые в норме становятся окончательно подготовленными к действию лишь в возрасте 4-7 лет) обусловливает гиперфункцию сенсорного типа активации с неспособностью тормозить ориентировочные рефлексы на побочные, отвлекающие раздражители, что проявляется в синдроме гиперактивности с дефицитом внимания. Отсюда перевозбуждение в обычных условиях школьного обучения и вторичные психотравмирующие проблемы с успеваемостью, поведением, общением, которые не перерабатываясь на сознательно-рациональном уровне (в силу той же незрелости лобных отделов) «отсылаются» для отреагирования на нижележащий (сомато-вегетативно-инстинктивный) уровень нервно-психической реактивности. Отсюда высокий риск осложнения синдрома гиперактивности психосоматическими расстройствами, а также нарушений в сфере инстинктов и влечений.

• Нейрохимические процессы. Одна из последних гипотез происхождения синдрома - нарушение метаболизма дофамина и норадреналина, являющихся нейромедиаторами центральной нервной системы. Изучение патохимических механизмов синдрома и, в частности, катехоламинового обмена было начато еще в 70-х годах. Катехоламиновая иннервация затрагивает основные центры высшей нервной деятельности: центр контроля и торможения двигательной и эмоциональной активности, программирования деятельности, системы внимания и оперативной памяти. Кроме того, катехоламины выполняют функции положительной стимуляции и участвуют в формировании стресс-реакции. Таким образом, катехоламинергические системы участвуют в модуляции основных высших психических функций, что обуславливает возникновение различных нервно-психических расстройств при нарушении обмена катехоламинов. В пользу катехоламиновой концепции патогенеза говорит и тот факт, что симптомы гиперактивности и сниженного внимания уже более полувека успешно лечатся психостимуляторами ЦНС, являющимися катехоламиновыми агонистами. Предполагается, что эти препараты увеличивают доступность катехоламинов на уровне синапсов путем стимуляции их синтеза и торможения обратного захвата в пресинаптических нервных окончаниях (Biederman J., Spencer T., 1999).

.Пищевой фактор. Американским аллергологом Feingold (1975) была установлена связь гиперактивности с присутствием в пище различных добавок и веществ природного происхождения: искусственных красителей и естественных пищевых салицилатов. Тартразин и соли салициловой кислоты были отмечены как особо вредоносные. В настоящее время употребление пищи без пищевых добавок и красителей широко используется в лечении СДВГ. Но некоторые исследователи отмечают, что, вероятно, эффективность такой "диеты" больше связана с тем, что употребление пищи без добавок заставляет родителей быть более решительными, настойчивыми и последовательными, по крайней мере, в отношении питания их детей, а не с непосредственным действием, связанным с удалением вредных веществ из пищи (Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Установлено также, что избыточные концентрации пищевого сахара (особенно в утренние часы) при недостаточном содержании белков в организме оказывают влияние на поведение детей с СДВГ (Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Соловьев О.И., 1997). Все эти данные свидетельствуют о важном значении сбалансированного питания детей с СДВГ.

. Свинец. Известно, что снижение интеллектуальных функций, гиперативность и нарушения поведения часто наблюдаются в случаях отравления свинцом. Установлено, что свинец в более низких концентрациях, раньше принимаемых в пределах нормы, может быть причиной возникновения гиперактивности. Установлено, что одним из источников загрязнения окружающей среды свинцом служат выхлопные газы автотранспорта. Поэтому проживание вблизи автомагистаралей считается фактором, предрасполагающим к накоплению свинца в организме. В результате массового обследования детей, проведенного в Эдинбурге, были установлены дозозависимые соотношения между высокими уровнями свинца в крови и балльными оценками проявлений агрессивности и гиперактивности (G. Thomson et al., 1989).

. Психологические факторы. Причинами проявления синдрома гиперактивности могут служить следующие психологические механизмы: склонность постоянно привлекать к себе внимание, проблемы изменения уровня возбуждения (иногда дети демонстрируют чрезмерно низкий, а иногда чрезмерно высокий уровень возбуждения), низкий уровень самоконтроля, отвращение к задержкам, патологически высокая отвлекаемость, реакции ребенка на психотравмирующую ситуацию, ведущее нарушение внимания и, возможно, нарушение обработки соматосенсорных информации.

* Социальные факторы .

У детей, живущих в плохих социальных условиях, в несоответствующих требованиям жилищных условиях и в семьях, испытывающих финансовые затруднения, с большей вероятностью будут наблюдаться нарушения поведения, включающие нарушения, характеризующиеся высоким уровнем активности. Вероятно, эти факторы оказывают влияние на здоровье и поведение родителей.

Также, неблагоприятная семейная обстановка (разлад в семье, низкий социальный уровень, большая семья, наличие преступников, психически неполноценных членов семьи) является серьезным фактором риска для развития СДВГ и других, связанных с ним, психиатрических, когнитивных и психосоциальных нарушений (Biederman J., 1995). О влиянии нестабильных семейных отношений на вероятность возникновения у ребенка СДВГ указывает также и Barkley R.A., в течение 8 лет наблюдавший 123 ребенка с СДВГ (Barkley R.A. et al., 1990). Однако выявить влияние этих факторов удается далеко не у всех больных.

• Поведение родителей. В клинических исследованиях было замечено, что матери таких детей иногда невосприимчивы к потребностям своих детей. Возможно, сверхактивное поведение ребенка направлено на то, чтобы вызвать ответную реакцию у опекающего его взрослого, или, в тяжелых случаях, это может отражать проблемы взаимосвязи матери и ребенка. Родители гиперактивных детей также иногда обнаруживают неспособность постоянно контролировать ребенка, оказываются порой пассивными и примиряются с его трудным поведением. Впрочем, стоит с осторожностью говорить о роли родителей, как о причине возникновения гиперактивности. Было показано, что родительское поведение становится более адекватным, когда дети успешно лечатся стимуляторами (Barkley 1989), что говорит о том, что неадекватное поведение родителей может быть вторичным по отношению к проблемам поведения ребенка.
• Ранний негативный жизненный опыт ребенка. Дети, разлученные с родителями в раннем детстве, воспитывающиеся в дальнейшем в детских учреждениях в течение 2-3 лет и, наконец, усыновленные в хорошие семьи, могут продолжать демонстрировать трудности поведения, в том числе и гиперкинетического плана. Кроме того, некоторые родители относят начало развития гиперкинетического расстройства к какому-либо стрессу, например, госпитализация ребенка, имевшая место на 1-ом году жизни. Нет никаких систематически собранных данных о более поздних воздействиях подобных травм, но, несомненно, такие последствия имеют место.
• Эффект взаимодействия (наложения).

5. Вышеупомянутые возбудители гиперактивного поведения ребенка часто накладываются друг на друга и воздействуют на ребенка. Очень распространенный пример, когда у гиперактивного ребенка дисгармоничные свойства личности взаимодействуют с давлением со стороны родителей или личностными проблемами, в результате усложняя родителям контроль и уход за ребенком. Модель подобного сочетания может быть еще более сложной, если, например, имеет место негативное переживание, вызывающее нейрофизиологическую дисфункцию и трудности в модуляции и контроле этого переживания. В этом случае у ребенка могут проявляться трудности обучения, которые оказывают вторичное негативное воздействие на его поведение. Гиперактивное поведение часто сочетается с более общими трудностями поведения и непослушанием. Когда они сочетаются, основное проявление такого поведения подобно тому, что и у "чистого" (не отягощенного) гиперкинетического расстройства. Легко себе представить, как негативное переживание и неоднократное ощущение своей несостоятельности в сочетании с низким чувством собственного достоинства могут привести к развитию кондуктивного расстройства у ребенка с гиперкинетическим синдромом. Изучения семьи также указывают на то, что одна треть ближайших родственников детей с СДВГ сами имеют (или имели) подобные расстройства. Таким образом, значительная часть родителей таких детей имеют, по меньшей мере, связанные с СДВГ нарушения, которые будут отражаться на их родительских и социальных возможностях. Дифференциальный диагноз

В диагностической и коррекционной работе с гиперактивными детьми важно учитывать, что СДВГ может иметь сходство с целым рядом других состояний. Дифференциальная диагностика СДВГ затруднена из-за большого числа сочетающихся расстройств и патологических состояний, при которых его симптомы наблюдаются в качестве вторичных проявлений. Среди сочетающихся расстройств при СДВГ называют следующие: трудности в овладении учебным материалом и учебными навыками, поведенческие расстройства, тревожность или расстройства настроения, языковые и коммуникативные нарушения, депрессивно-маниакальный синдром, синдром Туретта и другие.

Дифференциальный диагноз СДВГ проводится с такими патологическими состояниями, как посттравматическая энцефалопатия, фетальный алкогольный синдром, недолговечный Х-синдром, хроническое отравление свинцом, нелеченая фенилкетонурия, постинфекционная энцефалопатия, синдром кратковременных судорог, выраженное нарушение развития и другие (Faraone S.V., Biederman J., 1997; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

Прежде всего, СДВГ следует разграничивать с нормальной, свойственной многим детям высокой двигательной активностью. При этом необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, а также то, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития. Кроме того, внимание ребенка неразрывно связано с мотивацией: дети не склонны уделять внимание тому или иному занятию до тех пор, пока они не поймут, почему они должны это делать, если занятие не кажется им интересным и не влечет за собой поощрения.

Для диагностики психопатоподобных эквивалентов депрессии у детей и подростков используются следующие критерии:

• обязательное присутствие в психопатологической картине более или менее выраженных депрессивных расстройств той или иной синдромальной структуры, стоящих за фасадом отклоняющегося поведения;
• очерченная во времени приступообразность поведенческих девиаций; наличие суточных и сезонных колебаний имеющихся нарушений;
• сочетание расстройств поведения с соматовегетативными проявлениями депрессии;
• зависимость психопатоподобной симптоматики от приема антидепрессантов (Татарова И.Н., 1985).

Исследования Ю.С. Шевченко показали, что можно выделить два личностно-динамических критерия отграничения психопатоподобных эквивалентов эндогенной депрессии от сходных состояний психогенной, энцефалопатической и конституциональной (психопатической) природы. Одним из них является то, что для пограничных состояний не характерно развитие выраженных девиантных форм поведения у лиц с тревожно-мнительными, психастеническими чертами характера, тогда как при шизофрении указанный преморбид отмечается в 1/3 случаев.

Вторым критерием, указывающим на депрессивную природу психопатоподобного синдрома, является своеобразие личностного отношения пациента к своему поведению, как к чуждому, не свойственному его установкам и стилю жизни. После аффективных вспышек эти больные нередко испытывают чувство вины, раскаяние. В отличие от патохарактерологических и психопатических реакций поведение больных с маскированной депрессией связывается ими не с ситуационными моментами, а с душевным дискомфортом, безрадостностью, непереносимостью "веселых лиц" вокруг себя, стремлением избавиться от мучительной скуки и недовольства собой. Их агрессивность, как правило, имеет случайную направленность, а влечения отражают не столько эмоциональную дефицитарность (в особенности на начальных этапах заболевания), сколько регрессивное оживление инстинктивных моделей поведения (Шевченко Ю.С., 2000).

Вопросы по СДВГ

Форум - СДВГ