Перечень учетно отчетной медицинской документации. Ведение медицинской документации
государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава)
ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ.
ПАСПОРТ УЧАСТКА
методические указания для студентов 5 курса по дисциплине
«Поликлиническая терапия»
Тюмень, 2014
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯна тему « Правила оформления медицинской документации на амбулаторном этапе. Паспорт участка. »
Учебно-методические указания предназначены для студентов 5,6 курса лечебного факультета.
Подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины: профессором, д.м.н. Т.В. Болотновой, доцентом к.м.н. К.А. Семеновой.
Учебно-методические указания утверждены:
на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины, протокол № 11 от 27 мая 2014 года;
на заседании цикловой методической комиссии по специальности «Общая врачебная практика», протокол № 9 от 29 мая 2014 года;
на заседании Центрального координационного методического совета Тюменской государственной медицинской академии, протокол № 7 от 26 июня 2014 года.
НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: “ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ. ПАСПОРТ УЧАСТКА ”
ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.
ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:
В понятие «качество» оказания медицинской помощи входит и качество оформления медицинской документации
Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.
Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской полмощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов.
Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить основные правила ведения и заполнения медицинской документации (амбулаторной карты и т.д.). Ознакомиться с приказом МЗ РФ 255 от 22.11.2004. Познакомиться с правилами ведения и заполнения паспорта терапевтического участка.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (Взрослая поликлиника ОКБ № 2, Городские поликлиники №№ 3, 8,13, 17 г. Тюмени).
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Показатели работы участкового врача (Т-1)
Правила оформления амбулаторной карты (Т-10)
Должностные обязанности участкового врача (Т-3)
Основные показатели для оценки деятельности городской поликлиники (Т-7)
Паспорт терапевтического участка.
Нормативные приказы и документы, регламентирующие работу амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений
Ситуационные задачи
ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ Продолжительность занятия - 195 минут
|
Наименование учебных элементов |
Дидактические процессы обеспечения |
||
|
1.Контрольный опрос |
|||
|
Основные принципы оформления медицинской документации. |
2. Правила заполнения формы-025у-04. |
||
|
Основные законодательные и нормативные документы. |
3. Изучение приказа №255 от 22.11.2004 |
||
|
Ведение документации участковых врачей-терапевтов. |
4. Самостоятельная работа на приеме в поликлинике по заполнению амбулаторных карт. |
||
|
Знакомство с паспортом участка. |
5. Работа с медицинской документацией (формой 030-ПУ, 025 у) |
||
|
Подведение итогов занятия |
6. Заключение преподавателя |
||
|
Овладение навыками самостоятельного заполнения амбулаторных карт. |
7. Упражнение в написании рецептов, работа с медицинской документацией (форма 025У-04) |
||
|
Решение задач |
8. Решение типовых задач |
||
|
Тестовый контроль |
9. Решение тестовых заданий |
ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ЗНАНИЙ:
а) СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической службы.
2. Задачи участкового врача-терапевта.
3. Должностные обязанности участкового врача.
4. Определение понятия “паспорт участка”.
5. Принципы формирования паспорта участка.
6. Нормативные документы, регламентирующие работу участкового врача-терапевта.
Основную врачебную документацию (амбулаторная карта пациента, карта учета диспансерного больного).
б) СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
В амбулаторно-поликлинических условиях использовать пропедевтические навыки, назначить план обследования пациента (лабораторные исследования, клинико-диагностические, консультации узких специалистов).
Правильно оформить документацию (формы 025\у, 025/2у, 030/у).
Правильно определить группу здоровья конкретного пациента, организовать диспансерное наблюдение.
Назначить адекватное лечение в условиях поликлиники, выписать рецепты на лекарственные препараты.
Провести санитарно-просветительную беседу.
ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:
Сбор жалоб методами активного опроса, сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
Объективный осмотр пациента.
Формулировка предварительного диагноза.
Назначение плана обследования.
Знание скрининговых программ обследования пациентов.
Знание объема необходимых документов, необходимых в амбулаторной практике участкового врача-терапевта.
ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:
Из курса Организации Здравоохранения :
Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в России.
Структура поликлиники.
Показатели здоровья населения и методы их расчета.
Основные показатели деятельности поликлиники.
Функции участкового терапевта.
Нормативы по нагрузке врача на приеме и на дому.
Методика диспансеризации населения..
Вопросы “страховой” медицины.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:
Принципы организации амбулаторно-поликлинической службы.
Документооборот участкового врача-терапевта.
Основные показатели деятельности поликлиники и участкового врача-терапевта.
Приказ №255 от 22.11.2004.
Правила ведения и заполнения паспорта участка.
Основные принципы и задачи диспансеризации.
Принципы формирования групп диспансерного наблюдения.
Группы диспансерного наблюдения.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ
«Правила заполнения медицинской документации на амбулаторном этапе. Паспорт участка»:
1. Паспорт участка оформляется:
а) однократно
б)ежегодно
в)ежеквартально
г)постоянно обновляется
2. Пациенты, относящиеся к каким группам здоровья, должны проходить скрининговые обследования:
Г) всех групп
3. План диспансерного наблюдения на год составляет:
Б) заведующий отделением
В) узкий специалист
Г) участковый врач-терапевт
4. Диспансеризация взрослого населения проводится:
а) ежегодно
б) по желанию пациента
д) во всех перечисленных случаях
5. Нормативная численность населения на терапевтическом участке:
6. Ответственное лицо, отвечающее за формирование паспорта участка, является:
А) участковая медицинская сестра
Б) заведующий отделением
В) узкий специалист
Г) участковый врач
7. Ответственным лицом за ведение титульного листа амбулаторных карт является:
А) участковая медицинская сестра
Б) участковый врач
В) медицинский регистратор
Г) узкий специалист
8. Амбулаторная карта больная имеет следующую статистическую форму:
9. В состав врачебного консилиума должны входить :
а) лечащий врач и заведующий отделением
б) лечащий врач, заведующий отделение, председатель ВК, узкий специалист
в) главный врач, заместитель главного врача по лечебной части, председатель врачебной комиссии
г) главный врач и лечащий врач
Кто является ответственным лицом, отвечающим за своевременную госпитализацию пациента:
а) лечащий врач
б) заведующий отделением
в) главный врач
г) начмед
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ « Правила заполнения медицинской документации на амбулаторном этапе. Паспорт участка »:
Исходя из предложенной модели пациента выполните задания :
Определите группу здоровья
Сформулируйте предварительный диагноз
Выделите факторы риска
Определите тактику диспансерного наблюдения, в случае необходимости определите объем второго этапа диспансеризации
Заполните форму 131-у.
Задача 1 .
Пациент 48 лет. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют.
Анкетирование – жалоб нет. Курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.
Объективно - АД 162/94 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты)
Обследование. ОХС 5,2 ммоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, индекс массы тела 32,0 кг/м2. ЭКГ без изменений.
Задача 2.
Пациентка 63 лет. В анамнезе артериальная гипертония, остеопороз первичный (документирован выпиской), холецистэктомия 15 лет назад.
Анкетирование – жалоб нет. Не курит, нерациональное питание, низкая физическая активность.
Объективно - АД 132/78 мм рт.ст. (не принимает антигипертензивные препараты).
Обследование. ОХС 7,6 ммоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, индекс массы тела 38,0 кг/м2. ЭКГ без изменений.
УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯРАБОТА СТУДЕНТОВ:
Проанализировать частоту осмотров участковым врачом пациентов, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями (СД, онкопатология, ИБС, БА, ХОБЛ).
Проанализируйте частоту осмотров участковым врачом маломобильных и нетранспортабельных граждан.
Анализ возрастного состава пациентов на Вашем участке.
Проанализируйте частоту обращаемости пациентов, имеющих территориальную льготу.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная литература:
1. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,
А.А. Александров. –2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,
А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Дополнительная литература:
1. Внутренние болезни: учебник/ В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 768 с.: ил.
2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 1/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. - 3-е изд., испр. и доп.. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 960 с.: ил.
3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 2/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с.: ил.
4. Внутренние болезни: учеб.пособие / М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.– Ростов н/Д: Феникс, 2012.
5. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник с компакт-диском, в 2-х т. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
6. Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей/ ред. В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. и доп.- МС: МЕДПресс-информ, 2008.
7. Амбулаторно - поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) (Консультант врача), 2007.
8. Поликлиническая терапия: учебник \ред. Б.Я. Барт- М.: Академия (высшее проф. образование), 2007.
Базы данных, информационно-справочные и поисковые системы
«Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http:// www . studmedlib . ru в электронном зале библиотеки ТюмГМА).
Электронная информационно-образовательная система «Консультант-врача». Терапия и общая врачебная практика".
www . medlit . ru
MedExplorer , MedHunt
«Консилиум-медикум» - http :// www . consilium - medicum . com
«Русский медицинский журнал» - http://www.rmj.ru
«Журнал Лечащий врач» - http://www.lvrach.ru
«Российский кардиологический журнал» - http://www.cardiosite.ru , http://www.athero.ru , http://www.angiography.su
«Журнал сердечная недостаточность», «Сердце. Журнал для практических врачей» - http://www.ossn.ru
Кардиосайт - http://www.cardiosite.ru/main.asp
Сайт Республиканского центра атеросклероза - http://athero.ru
PubMed - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/
Американский колледж кардиологов - http://www.cardiosource.com
ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ:
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"
Амбулаторная карта больного формы 025/у-04
Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:
Описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
Соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
Отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
Понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
При оформлении медицинской карты амбулаторного больного необходимо соблюдать следующие требования:
Заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255;
Отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а так же всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
Выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
Излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
Фиксировать дату каждой записи;
Каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.);
Оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
Не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
Записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
Своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
Уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических ситуациях;
Обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
Предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту).
Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.
В листках долговременной информации отражаются:
паспортная часть;
в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесённые инфекционные заболевания.
На титульном листе полностью прописывается :
Наименование медицинского учреждения
Страховая компания, номер страхового полиса
Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде Российской федерации
ФИО, пол, год рождения, место жительства, номер телефона
Документ удостоверяющий право на льготу
Группа инвалидности
Отметка о месте работы, должность
Лист уточненных диагнозов:
Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), на титульном листе он записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение.
Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году независимо от того, когда был поставлен диагноз, при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения.
Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».
В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.), записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).
Раздел оперативной информации .
Первичный дневник:
жалобы больного при осмотре записываются подробно, детализируя каждую жалобу (локализация, длительность, иррадиация, причина возникновения, характер болей).
В анамнезе настоящего заболевания должны отражаться давность возникновения, динамика ко дню осмотра, в случае хронических заболеваний - частота обострений.
В анамнезе жизни следует отражать моменты, имеющие отношение к настоящему заболеванию, данные необходимые для формулирования клинического диагноза, назначения лечения
Для оформления объективного статуса проводится осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация пациента, подсчитывается ЧДД, частота пульса, измеряется АД первично на обеих руках.
Данные объективного обследования должны максимально подтверждать диагноз. В случае когда диагноз не вызывает сомнения выносится полный клинический функциональный диагноз.
Диагноз должен быть оформлен корректно, не допускается необщепринятая аббревиатура
При неясности диагноза можно выставить диагноз предположительный (несколько диагнозов), но до оформления предположительного диагноза необходимо отразить умозаключения по проведению дифференциальной диагностики.
В исключительных случаях, в течение 3 дней диагноз может быть оформлен как «диагноз не ясен», однако, эта клиническая ситуация предъявляет большие требования к разделам дифференциальной диагностики, программы обследования и лечения (разумно иметь запись о проведении консилиума либо осмотре зав. отделением, осмотре на ВК).
Программа обследования:
Программа обследования должна формироваться на основании выставленного диагноза
В программе обследования указываются конкретные клинические и биохимические тесты, конкретные методы инструментальных и рентгенологических обследований, а так же даты проведения обследований.
Программа лечения:
Обязательно отражается режим и диета.
Фармакологические препараты должны быть написаны на латинском языке, указаны разовые дозы, кратность и методы введения, длительность курса.
У пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение очень чётко должна прослеживаться обоснованность назначения препарата на день осмотра.
Экспертиза временной нетрудоспособности:
В случае признания пациента трудоспособным, последнее следует непременно отражать в дневнике (как первичном так и последующих).
В случае признания пациента нетрудоспособным отмечается выдача ЛН, его номер, дни освобождения от работы, очередная явка (если пациент имеет несколько работодателей, на каждую работу выписывается свой ЛН и данные заносятся в амбулаторную карту), приказ МЗ РФ №624н от 28.06.11.
Любое медицинское учреждение ежедневно сталкивается с огромной ответственностью - от действий сотрудников (не только врачей) зависит здоровье, а нередко и жизнь пациентов. Поэтому в поликлинике, госпитале, государственных и частных больницах необходимо обеспечивать стопроцентный порядок в документации. Ее оформление, ведение, систематизация, хранение - специфическая и непростая задача, так как в большинстве случаев она служит средством доказательства проведения лечебных, диагностических и прочих профильных процедур.
Медицинские документы служат инструментом контроля качества оказываемых услуг (например, со стороны страховых компаний), подтверждают факт оказания помощи и раскрывают ее суть. Относиться легкомысленно к ней нельзя. Порядок ведения медицинской документации регламентирован на государственном уровне, но единого правового акта для этого нет. В работе следует руководствоваться законами, в частности:
- №323-ФЗ от 21.11.2001 - в нем указаны основы охраны здоровья, в том числе требования к обязательности ведения учета, хранения документации и оформления бланков строгой отчетности;
- №184-ФЗ - он касается технического регулирования электронных систем документооборота, на которые переходят структуры здравоохранения;
- №125-ФЗ - в нем сформулированы правила комплектования, учета хранения документации в архиве.
Также работникам, которым поручено ведение учетной медицинской документации, следует руководствоваться Национальными стандартами (ГОСТ Р 52636-2006 и прочими) и Приказами Минздрава РФ. За несоблюдение требований законодательства ответственным лицам и организациям грозят существенные санкции. Предусмотрена даже уголовная ответственность за нарушения правил хранения, повреждение бумаг, служебный подлог и фальсификацию. Неправильное, неполное, ненадлежащее ведение документации может лишить организацию возможности доказать свою правоту при судебных процессах.
Основные типы документов в медучреждении
Оформление и ведение утвержденной медицинской документации также регламентировано нормой №323-ФЗ, но единого «жесткого» порядка для него нет. Однако существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться. Так, первичными документами для любого, государственного или частного, медучреждения выступают:
- Медицинская карта по разным формам (003/у для стационара, 025/у-87 для амбулаторного лечения, 043/у для стоматологии): ее оформляют всем больным при поступлении в стационары, и это основной документ для всех профильных организаций - диспансеров, клиник, санаториев и так далее.
- История родов (для родильных домов), индивидуальные карты беременных.
- Специфические формы медкарт - к примеру, для туберкулезных больных.
Для оформления медкарт сотрудники берут у пациента паспортные данные, которые вносят на титульный лист. Это основной документ, в котором зафиксированы все данные больного, характеризующие его и его состояние. Карты хранятся в регистратуре и группируются, как правило, по участковому принципу.
Среди других ключевых документов, которые предусматривают правила ведения медицинской документации, выделяют:
- талоны для учета пациентов в поликлиниках;
- контрольные карты для диспансерного наблюдения;
- формы 086/у, которые нужны взрослым и детям при оформлении на работу, учебу и многие другие.
Типовые формы содержатся в Альбоме, который выпустило и утвердило Министерство Здравоохранения РФ. Образцы из него используют, осуществляя ведение учетно-отчетной медицинской документации, ее стандартизацию, хранение и контроль. В целом учет в поликлинике ведется по сведениям о пациентах (паспортные данные, адрес, место работы), применяемых методах диагностирования и лечения, оборудовании. Также в документах зафиксирована информация об оргструктуре учреждения, ее бухгалтерии и хозяйственной части.
Требования к ведению медицинской документации
Правила ведения медицинской документации поликлиники, больницы или любого иного профильного учреждения предусматривают, что нормы по ее хранению должны быть зафиксированы приказами по каждому учреждению. Пациентам ее выдают по письменному заявлению, а третьи лица, в соответствии с правилами врачебной тайны, имеют к ней доступ только с их согласия. Документы могут запрашивать судебные, следственные и правоохранительные органы, страховые компании. Сроки их хранения разнятся - от 3 лет (для планов, внутренней переписки) до 50 (например, для журналов учета рожениц) в зависимости от формы.
Каждый документ на больного должен:
- быть своевременно заполнен, читабелен;
- отражать все сведения о состоянии пациента и результатах лечения;
- содержать понятную больному терминологию, если это возможно;
- обеспечивать защиту медперсонала в случае необоснованных исков или жалоб;
- заполняться без сокращений;
- содержать даты, подписи под сделанными дополнительно исправлениями и записями и так далее.
При ликвидации все бланки передаются муниципальным архивам. Также существуют нормы относительно электронных систем ведения медицинской документации, однако правовые акты для нее пока разработаны в недостаточном объеме. В целом можно сказать, что каждое профильное учреждение должно самостоятельно формировать конкретные правила, ориентируясь на существующие законодательные акты.
Помочь с организацией документооборота и устранить недочеты и ошибки в существующей системе готова компания «РосКо». Эксперты компании окажут всю поддержку и обеспечат работу медицинского учреждения в правовом поле.
Требования, предъявляемые к медицинским организациям,по оформлению медицинской документации.
1. Общие положения.
Медицинская документация должна быть оформлена в соответствии с требованиями,
1.2. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» в медицинской документации указывается на титульном листе полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документами регистрационного учета, адрес и код ОГРН. Медицинская документация граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».
1.3. Все записи должны быть оформлены разборчиво и четко. Каждая запись заверяется подписью лечащего врача с указанием даты осмотра пациента. Замазывание, заклеивание исправленного текста не допускается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок. В случае неверно внесенной записи она должны быть аккуратно зачеркнута, дополнена «исправленному верить», заверена подписью врача.
1.4. Медицинская документация хранится в медицинском учреждении. В случае необходимости выдачи медицинской документации физическим (для прохождения диагностическо-консультативных мероприятий в других медицинских учреждениях) или юридическим лицам (проведение экспертизы) факт выдачи документации оформляется записью в журнале с указанием лица, которому выдается, срока на какой выдается и подписывается лицом, получившим документацию.
1.5. Перечень и сроки хранения первичной медицинской документации определяются ведомственными приказами.
2. Требования, предъявляемые к оформлению документации.
2.1. Медицинская карта стационарного больного должна содержать:
2.1.1.Паспортную часть, где указаны:
фамилия, имя, отчество полностью;
год рождения, адрес, место работы (учебы);
наименование страховой медицинской организации; серия и номер медицинского страхового полиса;
при наличии аллергии на медицинские средства, вызывающие аллергию, перенесенный гепатит, должны быть указаны на лицевой стороне истории болезни;
отметка о группе крови и резус-факторе;
дата и час поступления в медицинское учреждение;
диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.
время осмотра;
жалобы пациента;
анамнез жизни и заболевания, аллергологический анамнез (при наличии аллергии на медицинские препараты, лекарственные средства, вызывающие аллергию, должны быть указаны на титульном листе истории болезни), эпидемиологический анамнез;
данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении.
2.1.4. Клинический диагноз в соответствии с международной классификацией (клинический диагноз устанавливается в первые три дня пребывания больного в стационаре). Формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-10. Заключительный клинический диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде, в соответствии с МКБ-10. Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным, включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.
2.1.5. План ведения больного, сроки осмотра заведующим отделением, консультации специалистов по показаниям, проведение консилиума у тяжелых и неясных в диагностическом плане больных. У тяжелого больного в день поступления (на следующий рабочий день в случае поступления пациента в вечерние (ночные) часы или в выходные дни) в истории болезни заведующим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с предварительным диагнозом, планом обследования и лечения. При необходимости заведующий отделением письменно вносит свои коррективы в историю болезни.
Ведение истории болезни:
Информированное добровольное согласие или отказ пациента на медицинское вмешательство, в том числе на оперативное вмешательство, анестезиологическое пособие, переливание крови и ее компонентов, вакцинацию, обследование на ВИЧ, подписываются врачом (с указанием Ф.И.О. врача), пациентом, одним из родителей или иным законным представителем (образцы согласий на медицинские вмешательства утверждены приказами МЗ РФ № 1177 от 20.12.2012г., МЗСР РФ от 26.01.2009г. № 19н, ФМБА России от 30.03.2007г. № 88, ДЗО ВО от 04.10.2011 г. №1181).
Дневник ведения пациентов: интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 3 часа, динамическое наблюдение не реже чем через 6 часов, плановое – в зависимости от состояния больного, но не реже 3 раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести (в зависимости от профиля специализации стационара или отделения: согласно нормативным документам Министерства здравоохранения).
Этапные эпикризы оформляются 1 раз в 10 дней. Кроме того, эпикризы оформляются:
при изменении основного диагноза с обоснованием нового диагноза;
при появлении серьезных осложнений основного заболевания, обострения сопутствующих заболеваний;
при переводе в другое отделение;
при превышении контрольных сроков госпитализации (свыше 50% средней длительности госпитализации по профилю койки).
Предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции,
запись результатов осмотра анестезиологом;
наркозная карта (при необходимости);
трансфузионный протокол (при необходимости);
протокол операции;
карта наблюдения больного в отделении интенсивной терапии и реанимации.
выписной (посмертный) эпикриз с описанием динамики состояния больного,
по дальнейшему лечению, наблюдению, трудоспособности;
в случае летального исхода – протокол констатации смерти, протокол патологоанатомического исследования, паталогоанатомический диагноз.
лист назначений с обязательной ежедневной отметкой о выполнении;
температурный лист;
лист питания для детей до 1 года;
результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и.т.д.), в соответствии с листом назначений.
обследование на содержание наркотиков и алкоголя;
о показаниях к гемотрансфузиям;
о введении наркотических препаратов;
показания к обследованию на ВИЧ, информированное добровольное согласие на обследование на ВИЧ;
о выдаче, продлении листка нетрудоспособности, направлении на врачебную комиссию (ВК);
на отказ пациента от медицинского вмешательства (подписывается пациентом или его представителем, при отказе от подписи – представителями медицинской организации);
о нарушении режима;
заключение консилиума.
Все записи врача должны быть им подписаны и содержать отметку о дате осмотра.
История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.
Фамилия, имя и отчество больного.
Дата рождения.
Домашний адрес.
Даты поступления и выбытия из стационара.
Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения).
Краткий анамнез.
Данные диагностических исследований (в результатах лабораторных исследований не допускается указывать: «норма», «без изменений», «без патологии»), указание лучевой нагрузки.
Проведенное медикаментозное лечение (наименование лекарственных препаратов, при необходимости с указанием дозы), использованные методы не медикаментозного лечения (перечислить).
Эффективность проведенного лечения.
Иные и(или) более подробные сведения вносятся по необходимости (направление в другие медицинские организации, федеральные центры и др.).
2.2. Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:
2.2.1.Заполненную паспортную часть (наименование медицинской организации (МО) (штамп), наименование страховой компании, номер страхового полиса ОМС, код льготы, СНИЛС, фамилию, имя, отчество (полностью), пол, дату рождения, адрес постоянного места жительства, адрес регистрации по месту пребывания, телефон домашний, служебный; документ, удостоверяющий право на льготное обеспечения (наименование, №, серия, дата, кем выдан), инвалидность, место работы, профессия, должность; перемена адреса и места работы);
заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению (наименование заболевания, код по МКБ-10, дата постановки и снятия с диспансерного наблюдения, должность и подпись врача);
группу крови, (при наличии сведений);
аллергологический анамнез (лекарственная непереносимость должна быть указана на лицевой стороне амбулаторной карты);
лист заключительных уточненных диагнозов;
четко оформленные и разборчивые записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации);
лечебные назначения;
результаты дополнительных исследований;
лист флюорографических и других целевых осмотров;
данные о консультациях специалистов;
для диспансерных больных вводные и этапные годичные эпикризы;
выписки из истории болезни или их копии (в случае госпитализации).
эпикриз на врачебную комиссию (ВК), данные осмотра и решения ВК, протокол ВК;
о направлении на санаторно-курортное лечение;
о выписке льготного рецепта;
о выдаче, продлении и закрытии листка нетрудоспособности, № листка нетрудоспособности, период временной нетрудоспособности, дата следующей явки на прием к врачу/среднему медицинскому работнику, дата восстановления трудоспособности, установления группы инвалидности;
о явке на последующий прием;
о постановке на очередь в лист ожидания для плановой госпитализации;
о дате регистрации на проведение плановых консультаций, диагностических и лабораторных исследований;
клинический диагноз должен быть полным, согласно принятой классификации, с указанием основного, сопутствующего заболевания, их форм, стадий и осложнений;
назначение лекарственных препаратов с указанием разовой дозы, кратности приема, курса лечения.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны, содержать отметку о специальности врача/среднего медицинского работника, дате осмотра пациента,
Медицинская карта пациента, обратившегося в Центр здоровья, ведется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.08.2009 г. № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребление алкоголя и табака» (учетные формы №№ 025-ЦЗ/у, 025ЦЗ/у-2; 002-ЦЗ/у; 002-ЦЗ/у-2).
2.3. Медицинская карта стоматологического больного должна содержать :
2.3.1. Заполненную паспортную часть (наименование ЛПУ (штамп) наименование страховой компании, номер страхового полиса ОМС, код льготы, СНИЛС, фамилию, имя, отчество (полностью), пол, дату рождения, адрес постоянного места жительства, адрес регистрации по месту пребывания, телефон домашний, служебный; документ, удостоверяющий право на льготное обеспечения (наименование, №, серия, дата, кем выдан), инвалидность, место работы, профессия, должность; перемена адреса и места работы);
Аллергологический анамнез (лекарственная непереносимость должна быть указана на лицевой стороне амбулаторной карты).
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство (берется однократно при первичном обращении за медицинской помощью на весь период лечения в конкретной медицинской организации).
2.3.2. Данные первичного осмотра пациента:
жалобы;
перенесенные и сопутствующие заболевания;
зубная формула, с указанием состояния зубов;
характеристика прикуса;
состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
данные рентгенологического и лабораторных исследований (при необходимости);
диагноз;
жалобы,
анамнез,
статус,
данные рентгенологического и лабораторных исследований (при необходимости),
диагноз;
проведенное лечение, рекомендации пациенту;
отметка о выполненной работе в УЕТ с указанием кода работ.
Эпикризы оформляются:
при изменении основного диагноза, с обоснованием нового диагноза;
при появлении осложнений основного заболевания, обострении сопутствующих заболеваний;
предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к проведению операции, согласие пациента на оперативное вмешательство.
эпикриз на ВК, данные осмотра и решения ВК, протокол ВК;
о направлении на госпитализацию;
о выписке льготного рецепта;
о выдаче, продлении и закрытии листка нетрудоспособности больного, № больничного листа;
об отказе от медицинского вмешательства;
о явке на прием.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и, содержать отметку о дате осмотра пациента.
2.4.1. Паспортную часть, где указаны:
фамилия и имя полностью;
дата рождения;
домашний адрес;
наименование страховой организации;
номер и серия полиса;
фамилия, имя, отчество родителей.
2.4.3. Информацию новорожденного с:
указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамики раннего неонатального периода;
данными повторных патронажей (врачебных, сестринских).
2.4.5. Лист уточненных диагнозов.
2.4.6. Этапные эпикризы с оценкой физического и нервно-психического развития с рекомендациями по питанию, физическому воспитанию, психомоторному развитию.
2.4.7. Результаты лабораторных и других диагностических исследований.
2.4.8. Заключения специалистов, осматривавших ребенка.
2.4.9. Подробный анамнез при заболевании, данные физикального и других исследований, описанием клинической картины, на основании которой выставлен диагноз и даны соответствующие назначения.
2.4.10. Копии выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка.
2.4.11. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство подписывается представителем ребенка (берется однократно при первичном обращении за медицинской помощью на весь период лечения в конкретной медицинской организации);
2.4.12.Добровольное информированное согласие на проведение прививок детям или
отказа от них (перед проведением каждой прививки).
2.5
.
Медицинская карта больного дневного стационара
должна содержать:
2.5.1. Паспортную часть, где указаны:
Фамилия, имя, отчество полностью;
Год рождения, адрес, место работы (учебы);
Наименование страховой медицинской организации; серия и номер медицинского страхового полиса;
- при наличии аллергии на медицинские средства, вызывающие аллергию, перенесенный гепатит - сведения должны быть указаны на лицевой стороне истории болезни;
Отметка о группе крови и резус-факторе (в зависимости от профиля и наличия данных);
Дата и час поступления в медицинское учреждение;
Диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.
2.5.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:
Время осмотра;
Жалобы пациента;
Анамнез жизни и заболевания, аллергологический анамнез (при наличии аллергии на
медицинские препараты, лекарственные средства, вызывающие аллергию - сведения
должны быть указаны на титульном листе истории болезни);
Данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении.
2.5.3. Предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения.
2.5.4. Клинический диагноз в соответствии с международной классификацией (клинический диагноз устанавливается в первые три дня пребывания больного в стационаре).Формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-10. Заключительный клинический диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде, в соответствии с МКБ-10. Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным, включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.
2.5.5. План ведения больного, консультации специалистов по показаниям.
2.5.6. Оформление дневников и этапных эпикризов:
Дневник ведения пациентов: плановое наблюдение - 1 раз в 2 дня (в зависимости от профиля специализации стационара или отделения согласно нормативным документам Министерства здравоохранения и социального развития РФ);
Этапные эпикризы - 1 раз в 10 дней, при превышении сроков пребывания больного в стационаре с обоснованием причины задержки больного.
Кроме того, этапные эпикризы в обязательном порядке оформляются в случаях:
При изменении основного диагноза с обоснованием нового диагноза;
При появлении серьезных осложнений основного заболевания, обострения сопутствующих заболеваний;
Выписной эпикриз с описанием динамики состояния больного, данных обследования, проведенного лечения и его эффективности, рекомендациями по дальнейшему лечению, наблюдению, трудоспособности;
Предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции, согласие больного на операцию;
Запись результатов осмотра анестезиологом (при необходимости);
Протокол операции;
Протокол цитологического исследования.
2.5.7. Правильно оформленные листы назначений и результатов обследования:
лист назначений с обязательной ежедневной отметкой о выполнении;
Результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений.
2.5.8. Соответствующим образом должны быть оформлены записи (фамилии, даты, подписи):
О введении наркотических препаратов (в случае назначения);
О выдаче, продлении листка нетрудоспособности, направлении на ВК;
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательствоподписывается врачом (с указанием Ф.И.О. врача), пациентом или его представителем, в том числе согласие на оперативное вмешательство, анестезиологическое пособие, переливание крови, вакцинацию, обследование на ВИЧ (образцы согласий на медицинские вмешательства, утверждены приказами МЗ РФ № 1177 от 20.12.2012г., МЗСР РФ от 26.01.2009г. № 19н, ФМБА России от 30.03.2007г. № 88, ДЗО ВО от 04.10.2011г. № 1181);
На отказ больного от медицинского вмешательства;
О нарушении режима.
2.5.9. Все записи врача должны быть им подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента.
2.5.10. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением или заместителем главного врача.
2.6. Карта вызова скорой помощи должна содержать:
полностью оформленную паспортную часть;
время приема вызова;
время передачи вызова. Фамилию врача или фельдшера, принявшего вызов;
время выезда и прибытия бригады;
жалобы пациента;
анамнез заболевания;
объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);
диагноз;
оценка транспортабельности;
назначения;
сведения о состоянии пациента после оказания помощи.
время вызова и прибытия специализированной бригады;
время и обстоятельства получения травмы;
диагноз, установленный в приемном покое, куда доставлен больной.
2.6.3. Информированное добровольное согласие должно быть на медицинское вмешательство пациентом или его представителем, заверено подписью.
2.7. Контрольная карта диспансерного наблюдения, прохождения профилактического осмотра, диспансеризации – заполняется в соответствии с действующими приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.