Паспорт здоровья по приказу 302н скачать бланк. Бланки паспорта здоровья работника и направления на медосмотр

Паспорт здоровья сотрудника представляет собой бумагу, отражающую влияние производства на здоровье человека. Включает в себя ряд бланков. Каждый из них должен сопровождаться номенклатурным номером и датой оформления.

Для чего требуется паспорт здоровья

Паспорт – это не медкнижка и не амбулаторная карта. Это документ с ограниченной сферой использования. Используется он при прохождении медосмотра.

В Приказе Минздравсоцразвития №302 приводится перечень наиболее вредных работ. Сотрудники с такой специализацией должны регулярно проходить медосмотры. В процессе их выявляются профболезни.

Если, в процессе медосмотра, будут обнаружены патологии, их нужно отразить в паспорте. После этого работник относится к какой-либо диспансерной группе. Сведения об этом вносятся в амбулаторную карту, а потом и в паспорт здоровья.

Наличие патологии – это основание для назначения лечения, контрольного наблюдения. Человек должен быть поставлен на учет к профильному специалисту.

Перечень обследований, лечебных процедур определяется в индивидуальном порядке. Будет ли признано заболевание профболезнью? Все зависит от диагноза. Если болезнь получена в результате производственных факторов, она признается профессиональной. Сотрудникам с профзаболеванием выплачиваются компенсации, предоставляются льготы.

Кто занимается оформлением паспорта

Оформление паспорта – задача муниципальной поликлиники, у которой есть лицензия на проведение обследований. Составляется он на основании направления на осмотр и паспорта. Представители клиники назначают дату и время прохождения того или иного врача.

Особенности программы обследования

Осмотр проходят сотрудники, занятые на вредном производстве. Программа отличается этими особенностями:

1. Процедуру инициирует работодатель. Он обязан и спонсировать медосмотр.
2. Организация подготавливает штатный поименный перечень работников, которым нужно пройти медосмотр.
3. Работодатель также должен самостоятельно найти поликлинику с нужными лицензиями. Он утверждает сроки медосмотра.
4. Сведения о числе сотрудников, подлежащих обследованию, направляются в течение 60 дней до предполагаемой даты процедуры.
5. На базе предоставленной информации поликлиника формирует календарный план. Его нужно согласовать с руководителем компании. План утверждается обеими сторонами.
6. Работников нужно ознакомить с составленным графиком. Каждому из них выдаются направления на обследование.
7. В назначенный день сотрудник приходит в поликлинику. Там на него оформляют паспорт здоровья и медицинскую карту.

Если у сотрудника найдут патологии, он обязан сообщить об этом работодателю.

Особенности заполнения паспорта здоровья

Приказом №302 установлена единая инструкция по заполнению карты здоровья. Есть следующие правила, касающиеся заполнения:

• Паспорт заполняется на основании паспорта человека и направления на обследование, выданного работодателем.
• Все поля в бланке заполняются регистратором.
• Сведения о результатах анализа вносятся в паспорт по мере прохождения обследования.
• Вся информация о результатах осмотра дублируется в карте пациента.
• Исправления и зачеркивания в паспорте запрещены.
• Если информация из паспорта как-либо исправлялась, рядом с исправленной записью нужно проставить подпись ответственного лица и печать клиники. Необходимо это для заверения записи.

ВАЖНО! Ответственность за заполнение документа возлагается на представителей клиники. Именно они должны следить за порядком ведения документооборота.

Образец паспорта здоровья

Практически все аспекты заполнения паспорта здоровья строго регламентированы законом. В частности, приказом №302. Но при этом отсутствует стандартный образец документа. В Приказе №302 прописаны только сведения, которые обязательно должны содержаться в паспорте. То есть документ может составляться в свободной форме. Главное, чтобы в нем была вся требуемая информация.

Бланк должен быть таким, чтобы в него можно было вписать все данные о проведенном осмотре. Паспорт предполагает двухстороннее оформление. То есть сведения печатаются на двух сторонах. После этого листы сгибаются. Из них формируется книжка. Для скрепления листов используется степлер.

Паспорт должен быть таким, чтобы можно было подразделить осмотры на периодические и предварительные. Как правило, для отделения этих направлений обследования друг от друга используется пунктирная линия.

Особенности выдачи и хранения паспорта

Паспорт выдается работнику в момент начала обследования. Предоставляется он представителями клиники. В документ вносится вся требуемая информация. Бланк остается у сотрудника вплоть до следующего осмотра.

К СВЕДЕНИЮ! В законе четко не сказано о том, кто именно несет ответственность за сохранность паспорта. Но существует сложившаяся практика. В частности, обычно паспорта хранятся в регистратуре поликлиники.

Но нельзя просто складировать документы в регистратуре. Предварительно требуется оформить локальный приказ о месте хранения. В нем прописываются лица, ответственные за хранение.

Если требуется, паспорта может хранить работодатель. Но и в этом случае требуется оформить локальный приказ. Но нужно помнить, что сотрудник имеет полное право оставить бланк у себя.

Чем паспорт отличается от медицинской книжки?

И в паспорт, и в медкнижку вносятся сведения, касающиеся осмотра. Чем же отличается один документ от другого? Главное отличие заключается в функциональном предназначении.

Медкнижка нужна для сотрудников, занятых на производстве и продаже пищевых продуктов, напитков. Она оформляется воспитателями, представителями бытовых служб. Медкнижка нужна для обеспечения безопасности населения. Она подтверждает, что человек не болен инфекционными и другими заболеваниями. Книжка обязательна к оформлению при поступлении на некоторые работы. Если она отсутствует, это будет считаться административным нарушением.

Паспорт здоровья нужен в основном самому сотруднику и работодателю. Документ подтверждает наличие или отсутствие профзаболеваний. Он обычно оформляется сотрудниками, занятыми на вредных производствах.

Информация, которая должна быть в паспорте

Паспорт должен быть снабжен индивидуальным номером. В документе должна стоять и дата заполнения. Нумерация будет внутренней. То есть это нумерация, актуальная для медицинского учреждения. На каждого сотрудника заводится отдельный паспорт. Если документ потерян, работник может обратиться в поликлинику и получить дубликат. Основание – пункт 10.2 Приложения №3. В паспорте здоровья должна обязательно содержаться эта информация:

• Название, адрес клиники, которая выдала документ.
• ФИО, паспортные данные, телефон сотрудника, на которого оформлялся паспорт.
• Название компании-работодателя, ее адрес, форма собственности.
• Если человек работает в подразделении, нужно указать наименование этого подразделения.
• Указание на вредный фактор, с которым контактирует сотрудник на производстве. Нужно также прописать стаж взаимодействия с этим фактором.
• Название клиники, где сотрудник наблюдается на постоянной основе.
• Заключения врачей, которые принимали участие в обследовании.
• Результаты осмотров.

На базе итогов осмотра сотрудник относится к какой-либо диспансерной группе.

1. Паспорт здоровья работника (далее - Паспорт здоровья) является основным медицинским документом при прохождении обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) в процессе трудовой деятельности работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также на работах и (или) в профессиях, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).

2. Паспорт здоровья заполняется медицинской организацией, осуществляющей проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований), на каждого работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).

3. На каждого работника организации ведется один Паспорт здоровья. В случае передачи Паспорта здоровья в другую медицинскую организацию Паспорт здоровья ведется в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.

4. Титульный лист Паспорта здоровья заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении лица, направленного работодателем для прохождения медицинского осмотра, с указанием даты оформления карты. На титульном листе Паспорта здоровья указывается полное наименование медицинской организации (подразделения), осуществляющей медицинские осмотры, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН. В случае смены медицинской организации, проводящей предварительные и (или) периодические медицинские осмотры, указываются перечисленные сведения по новой медицинской организации.

Номером Паспорта здоровья является индивидуальный номер учета паспортов здоровья, установленный данной медицинской организацией.

5. В Паспорте здоровья указывается:

в пункте 1 – фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);

в пункте 2 – пол работника (освидетельствуемого);

в пункте 3 – дата рождения (число, месяц, год) работника (освидетельствуемого);

в пункте 4 – данные паспорта (номер, серия, дата выдачи, кем выдан);

в пункте 5 – адрес постоянного места жительства (область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, номер квартиры) в Российской Федерации (заполняются в соответствии с паспортом работника (освидетельствуемого), и сверяются с аналогичными данными, указанными в направлении на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование), а также номера телефонов, домашнего и рабочего, которые записываются со слов работника. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания;

в пункте 6 – номер страхового полиса ОМС;

в пункте 7 – место работы (вид экономической деятельности, наименование организации (предприятия), его форма собственности, цех, участок);

в пункте 8 – профессия (должность) работника (освидетельствуемого) в настоящее время;

в пункте 9 – вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с Перечнем факторов и Перечнем работ;

в пункте 10 – предшествующий профессиональный маршрут (виды работ, на которых ранее был занят работник (освидетельствуемый) и стаж работы в них) – заполняется работником медицинской организации в соответствии с данными, указанными работодателем в направлении на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование). В случае смены места работы, указываются перечисленные сведения по новому месту работы;

в пункте 11 – дата завершения прохождения работником медицинского осмотра в полном объеме;

в пункте 12 – дата выдачи Медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования);

в пункте 13 – наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения, ее название и юридический адрес;

в пункте 14 – план предварительного (периодического) медицинского осмотра с последующим занесением в него членами врачебной комиссии даты проведения осмотра (обследования) и заключения по результатам осмотра: годен, не годен (временно, постоянно), заключение не дано.

Разделы Медицинской карты с результатами осмотров врачей-специалистов, а также с результатами лабораторных и инструментальных исследований дублируются в необходимом количестве и вносятся в Паспорт здоровья.

После вынесения решения врачебной комиссией о результатах прохождения предварительного и периодического осмотра, в Паспорт здоровья вносится медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).

6. Все записи в Паспорте здоровья ведутся медицинской организацией, осуществляющей проведение предварительных и (или) периодических медицинских осмотров (обследований) четко и разборчиво. Не допускаются зачеркивания и исправления. В случае ошибочной записи необходимо в соответствующем пункте (графе) сделать отметку «запись ошибочна» и заверить подписью двух ответственных лиц с указанием даты и времени записи, печатью (штампом) медицинской организации и внести достоверные сведения в следующую строку (графу).

7. При необходимости заполняется продолжение Паспорта здоровья с указанием даты окончания предыдущего и даты заполнения продолжения. Заполненный Паспорт здоровья сдается на хранение в установленном порядке.

Паспорт здоровья хранится у работника на руках.

Приложение № 9

Код ОГРН

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

от «___» ___________20___г.

По результатам проведенного периодического медицинского осмотра (обследования)

работников ____

(наименование организации (предприятия), цеха)

за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя

врачебной комиссии ____________________________________________________________

(ФИО, должность)

Представителя

работодателя ___________________________________________________________________

(ФИО, должность)

Представителя

трудового коллектива ___________________________________________________________

(ФИО, должность)

1. Число работников организации (предприятия), цеха:

2. Число работников организации (предприятия), цеха, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах*:

3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а так же на работах* в данном году:

4. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр (обследования):

5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:

6. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

Поименный список работников, не завершивших периодический медицинский осмотр (обследования):

7. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

Поименный список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр (обследование):

8. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра (обследования)

8.1 Сводная таблица №1:

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего	В том числе женщин
Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано)
Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении
Число лиц, нуждающихся в направлении на медико-социальную экспертизу

8.2 Сводная таблица №2:

№

Ф. И. О.

Пол

Год рождения

Участок

Профессия

Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ**

Стаж работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ**

Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного наблюдения

Заболевание выявлено впервые

Профпригоден к работам*

Временно профнепригоден к к работам*

Постоянно профнепригоден к к работам*

Заключение не дано

Нуждается в обследовании в центре профпатологии

Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении

Нуждается в стационарном обследовании и лечении

Нуждается в санаторно-курортном лечении

Нуждается в лечебно-профилактическом питании

Нуждается в диспансерном наблюдении

Нуждается в направлении на медико-социальную экспертизу

8.3 Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:

8.4 Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:

8.5 Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных заболеваний:

____________________

Председатель

врачебной комиссии:_____________________________ ___________ М.П.

(Ф.И.О., должность) (подпись)

С заключительным актом ознакомлен: _____________

(подпись)

Руководитель организации (предприятия) ______________________ __________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. «_____»________________20_____г.

* Вредные и/или опасные производственные факторы и работы в соответствии с Перечнем вредных факторов, и Перечнем работ.

** Перечислить пункты вредных и/или опасных производственных факторов и работ в соответствии с Перечнем вредных факторов и Перечнем работ.

Приложение № 10

к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Похожая информация.

Трудовым законодательством предусмотрены предварительные, периодические и внеочередные медицинские осмотры, которые позволяют своевременно отследить изменения в состоянии здоровья работника. Для прохождения обследования оформляется паспорт здоровья работника. Какие данные указываются в настоящем документе? И как получить паспорт здоровья?

Паспортом здоровья сотрудника называют документ, в котором записывают данные о здоровье гражданина, что проходит медицинское обследование.

Документ хранится на руках пациента. Но после завершения осмотра паспорт сдается в медицинское учреждение. Если документ утеряли, оформляется его ксерокопия.

Какие сведения заносятся в паспорт?

Паспорт здоровья работника по приказу 302н, бланк которого можете скачать на нашем сайте, оформляется в одном экземпляре. В данном документе содержится следующая информация:

1. наименование больницы, в которой проводится обследование, а также ее фактический адрес;
2. код по ОГРН;
3. наименование компании, которая отправила гражданина на медицинское обследование, вид деятельности на основании ОКВЭД, а также форма собственности компании;
4. личные сведения о работнике – его ФИО, адрес проживания гражданина, паспортные данные, пол, номер страховки, дата рождения, контактный телефон;
5. должность, на которую претендует гражданин (если компания разделена на несколько подразделений, указывается подразделение, в котором замещается должность);
6. стаж;
7. опасные или вредные факторы;
8. название и адрес больницы, которая является ответственной за регулярное медицинское обследование;
9. результаты сданных анализов, выполненных обследований, а также врачебные заключения;
10. медицинское заключение о профессиональной пригодности гражданина, обнаруженные противопоказания, которые не позволяют занимать должность;
11. медицинские рекомендации и профилактические мероприятия, позволяющие предупредить развитие профессионального заболевания.

Если человек уже имеет трудовой стаж и устраивается на новое место, то ему необходимо предъявить паспорт здоровья. В случае утери документа гражданину придется самостоятельно заниматься его восстановлением. Для этого необходимо обратиться в медицинское учреждение, в котором издавался паспорт. Отсутствие данного документа является основанием для отказа в принятии на работу.

Где можно получить паспорт?

Если у вас нет паспорта здоровья, то должны обратиться в медицинское учреждение для его оформления. Документ выписывается на основании направления, изданного руководителем компании, в которую желает устроиться гражданин. Кроме направления, в больнице потребуется предъявить гражданский паспорт, а в случаях, перечисленных в п. 9 Приказа №302н, могут потребовать психиатрическое освидетельствование.

Кого закон обязывает проходить обследования?

Изучив информацию о том, где получить паспорт здоровья работника, стоит обратить внимание на категории граждан, которые обязаны проходить медицинские обследования. В данный перечень стоит включить:

1. граждан, которым еще не исполнился 21 год;
2. граждане, которые трудятся на работах, где присутствуют опасные или вредные факторы;
3. лица, задействованные в пищевой сфере, медицинских организациях или в детских учреждениях;
4. граждане, работающие на водопроводных сооружениях или на объектах торговли.

Работодателю, который направляет своих подчиненных на медицинское обследование, требуется знать, где хранится паспорт здоровья работника. В период, когда гражданин проходит осмотр, документ должен находиться в больнице, которая отвечает за осмотр. После завершения паспорт отдается гражданину.

Дальше же законодательство не оговаривает, где необходимо хранить паспорт. Но с целью своевременного прохождения обследования всех подчиненных, руководитель может назначить специалиста, который будет вести учет все паспортов работников компании.

Как заполняется паспорт?

Паспорт здоровья работника, образец заполнения которого можно увидеть в Приказе №302 от 12 апреля 2011. Чтобы паспорт был заполнен правильно, необходимо выполнить следующие действия:

1. соберите требуемую документацию – направление, а также гражданский паспорт;
2. посетите регистратуру больницы, где будете проходить обследование, и предъявите подготовленные документы;
3. сотрудник регистратуры заполняет бланк;
4. во время посещения докторов в паспорте дублируют записи из медицинской карты;
5. в паспорте запрещено вносить исправления или делать помарки;
6. если предыдущий паспорт завершился, начинается новый документ.

В случае оформления нового паспорта в нем указывают даты завершения предыдущего и начала нового документа.

Паспорт здоровья 302н – это документ, который содержит информацию о состоянии здоровья человека, работающем на предприятии с особыми условиями труда, которые наносят вред или представляют опасность для здоровья работника. В паспорте также предоставляется информация о влиянии производства на здоровье человека, а также хранятся заключения о его профессиональной пригодности.

Каждый сотрудник предприятия проходит медицинскую комиссию каждые 2 года, но в некоторых случаях целесообразно проходить ее и чаще. При этом перед каждым осмотром новый паспорт не заводится – результаты всех обследований и диагностик вносятся в ранее заведенный паспорт здоровья 302 н.

Паспорт заводят и регистрируют в медицинском учреждении, в котором сотрудник проходит комиссию для получения медицинской справки о профпригодности. Паспорт хранится у сотрудника, у него он и находится до следующего планового осмотра. При прохождении периодического медицинского обследования владелец отдает паспорт в поликлинику, а по завершении обследования его вновь возвращают на хранение сотруднику.

Если человек только поступает на работу с особыми условиями труда, ему необходимо пройти осмотр по приказу 302н. Перед прохождением комиссии ему также заводят паспорт здоровья, куда вносятся данные обследований – врачебных и лабораторных.

Это очень важный документ, поэтому не предусматривает дубликатов. Если каким-то образом владелец потерял его, медицинская организация, в которой был оформлен паспорт, обязана выдать работнику новый документ.

Какая информация содержится в паспорте здоровья 302н?

В паспорт здоровья фиксируется информация:

О медучреждении, в котором человек проходит осмотры: название, адрес, код по ОГРН.

О работнике: его ФИО, дата рождения, пол, удостоверение личности (номер и серия паспорта, кем он выдан, прописка), номер страхового полиса.

О работодателе: название организации, форма собственности, сфера деятельности, структурное подразделение, в котором работает сотрудник, и его должность.

О производстве: вредный фактор, вид работы, которую выполняет работник, стаж. Обязательно указывается класс и подкласс условий труда.

О медицинском учреждении, к которому работник прикреплен на постоянной основе: название и адрес.

Заключения врачей. Если сотрудник ранее проходил медицинский осмотр с целью оценки его профпригодности по состоянию здоровья, в паспорт здоровья 302н вносят данные о результатах лабораторных и аппаратных исследований, заключения врачей.

Если какие-либо данные меняются (например, при изменении адреса), эти изменения необходимо обязательно внести в паспорт.

В паспорте здоровья сотрудника, помимо общих данных, указываются также рекомендации по профилактике профессиональных заболеваний. Если же имеются медицинские показания, в документ вносят и рекомендации относительно наблюдения, постановки на учет, лечения, реабилитационных мероприятий.

Клиника « МедПрофи24 » предоставляет вам возможность купить паспорт здоровья 302н, в короткие сроки получить результаты медосмотра для получения справки формы 302н. При прохождении диспансеризации от 5 и более человек предусмотрена скидка на оформление медицинской документации по формам 302Н, 086у, 001гсу.

Паспорт здоровья работника - это сложный медицинский документ, в котором хранится информация, связанная с его профессиональной деятельностью и её влиянием на здоровье. Паспорт здоровья имеет индивидуальный номер и дату заполнения. Нумерация присваивается внутренняя, принятая в мед. учреждении. На каждого работника ведется один паспорт здоровья.

Паспорт хранится у работника. При проведении работнику медосмотра, паспорт здоровья хранится в медицинской организации, а по окончании - выдаётся работнику на руки.

Лицо, поступающее на работу, при прохождении предварительного осмотра, в соответствии с к Приказу № 302н Минздравсоцразвития от 12.04.2011 г. помимо других документов, должно предоставить паспорт здоровья работника (при наличии).

Позже, на основании результатов периодического осмотра (Приложение №3, п.32) в установленном порядке (Приказ Минздравсоцразвития России от 04.02.2010г. N 55н) определяется принадлежность работника к одной из диспансерных групп в соответствии с действующими нормативными правовыми актами, с последующим оформлением в медицинской карте и паспорте здоровья рекомендаций по профилактике заболеваний, в том числе профессиональных заболеваний, а при наличии медицинских показаний - по дальнейшему наблюдению, лечению и реабилитации.

После прохождения медосмотра, вместе с паспортом здоровья работника мы выдаём так же и .

Стаж работы с фактором

10. Профессиональный маршрут до начала работ в данном виде работ (для предварительного медицинского осмотра (обследования):

Начало и окончание работы (месяц, год)	Организация (предприятие)	Наименование работы с указанием пункта	Наименование производственного

11. Даты проведения предварительных (при поступлении на работу) медицинских осмотров (обследований):

"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.

12. Даты проведения периодических медицинских осмотров (обследований):

"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.
"___"______________20___г.		"___"______________20___г.

13. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

14. План предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).