"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", 2013, N 6

При подготовке настоящей статьи были проанализированы судебные истории с участием медицинских сестер и фельдшеров, о которых рассказывали отечественные и зарубежные СМИ в течение последних 3 лет. Их анализ позволили составить примерный перечень предотвратимых причин судебных исков к среднему медицинскому персоналу, которые уже сегодня требуют активных мер по их предотвращению.

Анализ судебных историй с участием среднего медицинского персонала, которые помещены в средствах массовой информации, позволяет обобщить причины, которые чаще всего приводят медсестру на скамью подсудимых. За рубежом существует практика сбора такой информации, ее обобщения и анализа на национальном уровне. Результатом такой работы являются рекомендации по предотвращению причин, влекущих судебные иски. Внедрение таких рекомендаций ведет к снижению рисков неблагоприятных результатов медицинской помощи. А вся деятельность по снижению таких рисков называется "управлением рисками".

В нашей стране такая работа на национальном уровне тоже ведется. Так, именно расследование различных вспышек ВБИ позволяет эпидемиологам корректировать соответствующие СанПиНы и другие документы, изучение чрезвычайных происшествий, связанных с переливанием крови, позволило разработать четкие правила проведения этой процедуры и т.п. Однако, к сожалению, четкой системы "управления рисками" в медицине у нас еще не выстроено.

При подготовке настоящей статьи были проанализированы судебные истории с участием медицинских сестер и фельдшеров, о которых рассказывали отечественные и зарубежные СМИ в течение последних 3 лет. Их анализ позволили составить примерный перечень предотвратимых причин судебных исков к среднему медицинскому персоналу, которые уже сегодня требуют активных мер по их предотвращению. Перечислим некоторые из них:

1. Иски, вызванные нарушением принципов лекарственной безопасности.
2. Иски, вызванные нарушением требований безопасности в оперблоке.
3. Иски, вызванные неправильным выполнением медицинских процедур.
4. Иски, вызванные нарушениями санитарно-противоэпидемического режима.
5. Иски, связанные с нарушением прав больных.
6. Иски, связанные с "недосмотром".
7. Трагедии, вызванные неправильным использованием УФ-облучателей.

Иски, вызванные нарушением принципов лекарственной безопасности

Лекарственная терапия, без которой немыслимо современное лечение больных, имеет немалые риски для здоровья и жизни пациентов, если нарушаются правила ее проведения. Во многих странах для предотвращения этих рисков выделено специальное направление деятельности медицинских организаций - лекарственная безопасность. В нашей стране вопросы лекарственной безопасности разработаны недостаточно хорошо, а практика лекарственной безопасности является, в основном, неудовлетворительной. Следствием этого является довольно большое число судебных историй по искам пациентов в связи с вредом жизни и здоровью, связанной с лекарственной помощью. Приведем несколько примеров таких исков, заметив сразу, что эти примеры не исчерпывают всего разнообразия причин причинения вреда жизни и здоровью больных в результате лекарственной терапии.

Перепутала ампулы...

Пример 1 . Врач перепутал ампулы: можно ли предотвратить такую ошибку?

Октябрьский суд Самары вынес приговор врачу-стоматологу: за гибель пациентки от смертельной дозы обезболивающего препарата врач получил два года условно.

Как следует из материалов дела, 5 марта молодая женщина Юлия Б. пришла в одну из частных стоматологических клиник Самары на повторный прием к своему лечащему врачу, чтобы продолжить установку имплантата. Врач сделал ей обезболивающую инъекцию. Пациентке стало плохо и, несмотря на усилия врача, она умерла прямо в стоматологическом кресле.

Что послужило причинно смерти женщины? Следствие установило, что стоматолог перепутал ампулы с обезболивающим и вместо 2-процентного раствора лидокаина ввел женщине 10-процентный раствор.

Было возбуждено уголовное дело по факту причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей.

Еще до суда стоматолог полностью признал свою вину и начал помогать родителям Юлии Б. Родственники женщины просили оправдать подсудимого. Прокуратура требовала двух лет реального срока с отбыванием в колонии общего режима (из трех максимально возможных по данной статье) и трехлетнего запрета на право заниматься врачебной деятельностью. Однако суд вынес максимально мягкое решение, учитывая раскаяние обвиняемого, который уже возместил ущерб родственникам погибшей - два года условно. А так как у врача есть жена и малолетний ребенок, суд оставил ему право заниматься стоматологией - для него это единственный источник дохода. Помимо практики в частной клинике, он работает в отделении челюстно-лицевой хирургии самарской областной больницы.

Пока мы готовили этот материал к публикации, СМИ сообщили еще об одном похожем случае.

Пример 2 . Массовое отравление лидокаином в инфекционной больнице

В инфекционной больнице практически одновременно у 6 детей возникла похожая симптоматика - судороги, обмороки и т.п., которая потребовала перевода детей в отделение реанимации. Ухудшение их состояния связали с передозировкой лидокаина. Этот препарат использовался для разведения антибиотиков. Многократная передозировка лидокаина была вызвана ошибочным использованием не 2%, а 10% раствора. Медсестра перепутала похожие ампулы.

К счастью, симптоматика на фоне лечения быстро регрессировала и к настоящему моменту все дети уже выписаны из больницы. Однако прокуратура возбудила уголовное дело, ведется расследование.

Были проведены поиски аналогичных случаев в Интернете, и оказалось, что передозировка лидокаина, но уже с летальными исходами, зарегистрирована в ряде частных клиник Украины. Приведем два примера из практики наших украинских коллег и краткое резюме по материалам форумов, где украинские врачи обсуждали эти случаи.

Пример 3 . Осторожно: лидокаин! Аллергия или интоксикация от передозировки?

СМИ сообщили о двух детских смертях, связанных с использованием лидокаина для местной анестезии. По предварительным данным, смерти вызваны анафилактическими реакциями с развитием судорог и потерей сознания при проведении местной анестезии в амбулаторной стоматологии.

Обсуждение на форуме. "...Эти истории - не первые. Проблема использования лидокаина существует не первый год. Врачи активно обсуждают ее на своих сайтах. Лидокаин - это основной препарат для массового обезболивания, особенно в частной медицине. Может быть, стоит отказаться от него, учитывая столь большое число столь тяжелых осложнений?"

"А может, прежде чем принять решение, следует еще раз изучить, что происходило с пациентами, имеющими столь тяжкие осложнения от введения лидокаина? Вы уверены, что это аллергия?"

"Что тут обсуждать? Все давно известно. В Украине эпидемия "лидокаиновых катастроф" началась еще в 1990-е гг., особенно в стоматологии. Именно тогда почти все стоматологи начали в массовом порядке применять лидокаин. Он выпускался в ампулах в виде 2% и 10% раствора. 2% раствор применяли стоматологи, а 10% - кардиологи, для капельных инъекций. Проблема заключалась в том, что коробочки и ампулы этих растворов практически неотличимы. Чтобы предотвратить ошибки, стоматологи оперативно отказались от использования ампулированного лидокаина и перешли на карпулы - в этом случае ошибка невозможна, так как карпул с 10%-ым лидокаином не бывает. С тех пор катастрофы прекратились. Кроме одного случая. Впрочем, он только подтвердил правоту украинских стоматологов: умершему в стоматологическом кресле ребенку провели анестезию слизистых 10% спреем лидокаина. Врач не учел, что при вдыхании аэрозоля абсорбция со слизистой глотки фармакокинетически почти аналогична внутривенному введению препарата.

Вывод: при местной анестезии следует опасаться не казуистических случаев аллергии с анафилактическим шоком включительно, а, прежде всего, интоксикации. Что подтверждает тщательное изучение описания клинической картины, наблюдавшейся у погибших детей, которое практически однозначно указывает на то, что это была не аллергия, а интоксикация лидокаином от передозировки".

Мы специально подобрали несколько случаев, связанных с одной и той же ошибкой персонала при использовании лидокаина: ее совершают медработники из разных государств, разных медицинских специальностей, при выполнении различных медицинских процедур. Знакомство с подборкой должно убедить читателя, что многие ошибки, совершаемые медицинскими работниками, являются типовыми, потому что имеют объективные предпосылки: в данном случае это схожесть упаковок и ампул лидокаина в разных концентрациях, что ведет к повторяемости ошибки в разных условиях. Выявив типовую повторяющуюся ошибку, необходимо определить эту объективную предпосылку и, по возможности, устранить ее или уменьшить ее последствия специальными мерами. В данном случае можно было бы обратиться к заводу-изготовителю изменить дизайн упаковок и ампул с лидокаином. Если же это не удастся, нужны другие меры, например, переход на карпулы в стоматологии,

А что могут сделать медсестры, чтобы предотвратить подобную ошибку? Самое главное - нельзя пренебрегать правилом - "Строго проверяй надпись на этикетке упаковки и на ампуле перед тем, как набрать препарат в шприц!". Всем известно, что медицинский работник должен быть крайне внимателен, приступая к выбору ампулы, флакона или таблетки для больного. Проверка надписей на этикетках у него должна быть доведена до автоматизма. Персонал должен иметь соответствующую настороженность.

Однако все мы люди и можем отвлечься. Для подстраховки следует использовать другое правило: "Если в отделение поступили препараты в очень похожих упаковках, их следует сделать различимыми, например, покрасить фломастерами разных цветов". Это работа должна быть возложена на тех, кто отвечает за получение медикаментов и выдачу их на рабочие места. В крупных ЛПУ, где есть аптеки, такую работу можно возложить на аптечных работников. Если в ЛПУ никто не хочет брать на себя такую заботу, ее нужно делать самостоятельно: в начале смены следует осмотреть упаковки с препаратами и при обнаружении похожих сделать для себя необходимые выводы.

Для того, чтобы медсестры не забывали про эти два правила, необходимо регулярно информировать их о судебных историях, связанных с ситуацией "перепутала ампулы". Профилактика подобных ошибок должна проводиться постоянно.

Чтобы подчеркнуть значимость этой работы для профилактики ситуаций "случайно перепутала...", приведем еще один вопиющий случай из медицинской практики.

Пример 4 . Вместо глазных капель - канцелярский клей

Все началось с того, что заведующей отделением новорожденных Е. Б-кой потребовался канцелярский клей. Из большой бутылки она перелила необходимое количество клея в маленький пузырек из-под глазных капель с надписью "Левомицетин 0,25%", который взяла на складе медикаментов. В больнице существовал порядок: пустые использованные пузырьки обязательно возвращались на склад. Однако наклейку с надписью заведующая отделением с пузырька не сняла. Флакон из-под левомицетина, заполненный клеем стоял на ее столе дня два, а потом куда-то исчез. Пропажу не заметили.

В это время в отделении у одной из новорожденных девочек возник конъюнктивит. Ей были назначены глазные капли с левомицетином. Дежурная медсестра достала их из холодильника для медикаментов, который, кстати сказать, находился в кабинете заведующей отделением, и закапала в глаза ребенку. Результат - тяжелый ожог роговицы с частичной потерей зрения.

Родителя девочки подали жалобу в прокуратуру.

В самом роддоме проведено служебное расследование. Медсестра, закапавшая клей в глаза девочки, была уволена. Заведующая отделением и медсестра, которые отвечали за отпуск лекарств медицинским сестрам, получили по выговору.

Данный пример позволяет еще раз убедиться, ошибка медработника часто имеет объективную предпосылку. В данном случае - это использование флаконов и иных емкостей из-под медикаментов для других жидкостей, что, кстати сказать, категорически запрещено. Но и здесь необходима подстраховка - если флаконы и другие емкости используются в ЛПУ повторно, при сдаче их на склад необходимо убирать с них наклейки с надписями. Для того, чтобы убедить читателя в важности соблюдения этих правил, приведем для примера еще один трагический случай.

Пример 5 . Вместо уротраста - хлорамин

Отделение ангиографии одной из московских больниц. Перед проведением исследования больному в сосудистое русло вводят рентгеноконтрастное вещество. Для удобства его из ампул переливают в стерильный флакон. Обычно это делает медицинская сестра отделения.

Врач А., как всегда, зашел в рентгенооперационную, увидел на флакон с раствором, как всегда стоящий на столике, набрал раствор в шприц, ввел больному. Буквально "на игле" больному стало плохо, процедура была срочно прекращена, а через несколько часов больной скончался.

Когда больного уже увезли из операционной, туда зашла санитарка отделения, которая искала флакончик с хлорамином, который она отлила, чтобы унести домой...

Дело замяли, родственникам сообщили, что больной умер от анафилактического шока.

Случайно превысили дозу...

Нередкой причиной вреда здоровью и жизни пациентов является превышение по ошибке дозы вводимого препарата.

Пример 6 . Десятикратное превышение дозы инсулина

Возбуждено уголовное дело против опытной медсестры. В Томпонскую ЦРБ Якутии поступил младенец с симптомами ОРВИ. Выздоровление затягивалось, и врач решил назначить пациенту капельное введение жидкостей - глюкозы с инсулином. После первой же процедуры мальчик стал вялым, после второй - впал в кому. Ребенка перевели в реанимационное отделение. Однако врачи не сразу поняли, в чем ее причина, и соответственно, не могли начать адекватного лечения ребенка. Только на следующий день ситуация прояснилась: выяснилось, что доза инсулина в капельнице была превышена в 10 раз. Однако сделать что-то для спасения жизни ребенка уже не удалось. Ребенка перевели в республиканскую больницу, где он умер.

Ошибку допустила опытная медсестра, свыше 10 лет проработавшая в больнице. Со слов коллег, у нее были крупные семейные неприятности. Медсестра сильно переживала свою ошибку, звонила родителям погибшего малыша, просила прощения.

Родственников это не удовлетворило, и они написали заявление в суд. Проводится расследование.

Во избежание подобных ошибок, у персонала должен быть до автоматизма отработан навык перепроверять расчет дозы препарата перед его введением, особенно, если речь идет об инсулине и других сильнодействующих препаратах. Превышение дозы может также возникнуть при несоблюдении скорости введения препарата.

Пример 7 . Отек легких от физраствора

В больнице для ветеранов в одном из отделений в выходные дни стали повторяться отеки легких у пожилых пациентов, получавших внутривенные капельные инфузии. Это заинтересовало врачей. При расследовании было установлено, что осложнения возникают на дежурстве одного и того же студента-дежуранта. Понаблюдали за его работой и выяснили, что он вводит назначенные растворы практически струйно, что ведет к резкому переполнению сосудистого русла больного жидкостью и развитию левожелудочковой недостаточности.

Студента попросили написать заявление об уходе по собственному желанию, что он немедленно сделал.

Всегда ли смерть от анафилактического шока является несчастным случаем?

Считается, что смерть от анафилактического шока предвидеть нельзя. Это - несчастный случай, и здесь нет виноватых. Однако мы расскажем историю, где за причинение смерти по неосторожности от анафилактического шока следствие планирует привлечь к уголовной ответственности старшую и палатную медсестер.

Пример 8 . Смерть от анафилактического шока

Молодая женщина поступила в терапевтическое отделение с пневмонией. Она страдала также болями в бедре, связанными с недавно перенесенной травмой. Врач, собирая анамнез, выяснил, что больная не переносит анальгин. Он вынес эту информацию на обложку истории болезни. Однако, осмотрев больную, он на ее просьбу дать что-нибудь от болей в ноге, назначил ей анальгин, который она, с ее слов, не переносит.

Дежурная медсестра, сделала инъекцию анальгина согласно назначению врача, не спросив больную о том, переносит ли она этот препарат. Она также не познакомилась с данными аллергологического анамнеза на обложке истории болезни. У больной развилась бурная анафилактическая реакция. Медсестра кинулась за противошоковым набором, однако его на месте не оказалось. Пришедший по экстренному вызову реаниматолог констатировал смерть больной. На вскрытии была подтверждена картина анафилактического шока.

Родственники умершей обратились в прокуратуру. Возбуждено уголовное дело против дежурной медсестры, которая перед проведением инъекции обязана была спросить, нет ли у больной непереносимости анальгина, и против старшей медицинской сестры, которая отвечает за наличие и состав противошоковой аптечки - эксперты настаивают, что своевременное введение адреналина могло бы приостановить развитие шока, и тогда интенсивное вмешательство реаниматолога могло бы иметь успех.

Другими словами, они связали смерть больной с неоказанием ей экстренной помощи из-за отсутствия в отделении противошоковой аптечки.

Вывод, который следует сделать из этой истории: анафилактический шок можно считать несчастным случаем, если медработник сделал все необходимое для его профилактики и лечения: расспросил больного о переносимости лекарств, оказал экстренную помощь при первых же признаках анафилаксии в соответствии со стандартом. Подчеркнем, что в данном случае прокурор не стал возбуждать уголовного дела в отношении врача, допустившего ошибку при назначении анальгина. Он счел, что всю ответственность за произошедшее должна нести медсестра, которая сделала смертельную инъекцию.

Старший преподаватель

кафедры биоэтики РГМУ

В Татарстане пациентка районной больницы чуть ли не умерла из-за ошибки медсестры. Вместо физраствора ей вкололи дозу новокаина, достаточную для остановки сердца. Девушка выжила только потому, что перед потерей сознания успела выдернуть капельницу и доползти до двери палаты. Во время процедуры за её состоянием никто не наблюдал. Перепутавшая препараты медсестра не сочла нужным извиниться, а замглавврача отметил, что не видит в её ошибке «ничего страшного».

29-летнюю жительницу Бугульмы положили в районную больницу с гастритом. Она проходила курс лечения, который включал в себя капельницы с медикаментами.

15 марта я с гастритом находилась на лечении в дневном стационаре на улице Стрелочной, который относится к Бугульминской ЦРБ. По назначению врача мне должны были прокапать физраствор с препаратами «Но-шпа» и «Церукал». Медсестра поставила капельницу, мне резко стало плохо, закружилась голова, перед глазами все поплыло, я успела сфотографировать на телефон капельницу и потеряла сознание.

Медсестра не навещала больную во время процедуры, в результате всё содержимое 200-миллилитрового флакона попало в организм девушки. По словам пациентки, ей сразу стало плохо. Как только она пришла в себя, позвонила родным и попыталась позвать врача. Альбина считает, что это и спасло ей жизнь. Она в деталях вспоминает злополучный день.

Что происходило со мной во время процедуры, страшно рассказывать — галлюцинации, тахикардия, тремор конечностей, я то приходила в себя, то снова проваливалась… Когда ненадолго сознание ко мне вернулось, я выдернула иглу из вены и не помню как доползла до двери. Там стояла женщина, я успела ей сказать: «Врача» — и снова потеряла сознание. Очнулась возле кровати, увидела свой телефон, нажала на первый номер, перед глазами все плыло. О чудо! Я набрала маму. «Мама, я умираю!» - с трудом прохрипела я, потому что рот не слушался, и снова потеряла сознание.

Мама Альбины позвонила мужу девушки и попросила его срочно ехать в больницу. Когда женщина приехала, Альбина лежала на кровати вся в крови, которая текла из вены.

— А та самая медсестра оправдывалась: «Это она капельницы испугалась. Поэтому выдернула». И ни слова не сказала, что перепутала флаконы с препаратами, как это позже выяснилось, когда мама показала ей сделанное мной фото: у физраствора этикетки синие, а у новокаина - красные… Тем временем я по-прежнему не приходила в чувство. Говорят, был высокий пульс - 140 ударов, сердце буквально выпрыгивало. Мама, можно сказать, заставила медиков дневного стационара вызвать скорую. Меня увезли в ЦРБ. Я постепенно начала приходить в себя, поначалу никого вокруг не узнавала, даже маму. Врачи не могли понять, что со мной. Через несколько часов мне стало легче и меня опустили домой. А ночью меня снова преследовали галлюцинации.

Девушка обратилась за помощью к терапевту ЦРБ. Услышав о случившемся, мужчина был в шоке. Альбину срочно госпитализировали, сообщает издание «Вечерняя Казань».

Мы спустились в приемный покой, там я вновь потеряла сознание. Меня на каталке увезли в реанимацию. Там меня откачали, а 17 марта перевели в терапевтическое отделение — выровнять скачущее давление и выяснить последствия ошибки медсестры.

Пока девушка восстанавливала силы под присмотром врачей, её мама прошлась по кабинетам руководства ЦРБ. По словам женщины, главврач больницы Владимир Гуров и его заместитель Александр Иванов принесли извинения и пообещали разобраться в произошедшем. Медсестра, ошибка которой едва не стоила Альбине жизни, даже не попросила прощения. Более того, она не признаёт своей вины и утверждает, что уже не раз так делала. У Альбины начались проблемы с сердцем и печенью, сейчас она лежит в кардиологическом отделении одной из клиник Татарстана.

Врач, делавшая мне на днях УЗИ сердца, когда узнала, что мне прокапали 200 мл анестезирующего средства, только руками всплеснула: «Как у вас сердце не остановилось?!» По ее словам, новокаин если и вводят внутривенно при блокаде сердца, то в дозе не более 10 мл, причем препарат разводят с физраствором.

В бугульминской райбольнице признают, что медсестра перепутала препараты. Сотрудницу, едва не убившую пациентку, не уволили, против неё не завели уголовное дело по статье халатность. Она отделалась объяснительной и выговором за нарушение назначения врача. Замглавврача отметил, что не видит в ошибке медсестры «ничего страшного» и связи между состояние Альбины и введенным ей препаратом нет.

Мы иногда в лечебных целях капаем пациентам этот препарат. К примеру, он назначается для обезболивания при панкреатите, гастрите… Данной пациентке было введено 200 мл новокаина самой низкой концентрации - 0,25%, если посмотреть в медицинском справочнике, то эта доза выводится организмом в течение часа. А она обратилась к нам с жалобами на следующий день. Поэтому можно ли говорить о связи между введенным по ошибке препаратом и теми недомоганиями, на которые она жалуется? Казанские токсикологи, с которыми мы консультировались, также считают, что данная доза новокаина не угрожала жизни молодой женщины.

Сама девушка считает иначе, она говорит: «Я чудом выжила!». Она написала заявление в полицию и требует наказать медсестру за халатность. Альбина намерена добиться от больницы компенсации материального и морального вреда. Напомним, что похожий случай недавно произошел в Ульяновске — там пациентке

Медсестра перепутала ампулы и ошибочно ввела больному препарат, предназначавшийся другому пациенту. Конечно, без злого умысла, а из-за невнимательности и небрежности. Но УК РФ квалифицирует такие действия как уголовное преступление, если ошибка повлекла за собой вред здоровью.

Сегодня наш консультант - заведующий кафедрой медицинского права Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, президент Национальной Ассоциации медицинского права, главный редактор журнала "Медицинское право", доктор медицинских наук, профессор, заслуженный юрист России Юрий Дмитриевич СЕРГЕЕВ.

По небрежности...

ПРЕСТУПНО небрежное отношение медицинских работников к исполнению своих обязанностей - наиболее серьезное нарушение прав пациента. Врач не имеет права перепутать лекарства, забыть провести необходимое обследование, пропустить явные симптомы серьезной болезни, не вспомнить об опасных свойствах какого-то препарата, к примеру, при даче наркоза, забыть салфетку в брюшной полости пациента во время операции, не провести вовремя госпитализацию больного.

Уголовный кодекс часто определяет понятие "по неосторожности". Преступление признается совершенным по неосторожности в том случае, когда причинение вреда здоровью могло и не произойти, если бы медработник проявил необходимую внимательность или предусмотрительность. Иными словами, врач не осознавал, но мог осознавать в силу своего опыта и образования опасность своих действий (или бездействия).

Статьи, предусматривающие ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение своих обязанностей, впервые появились в отечественном праве в 1997 г. Речь идет о части 2 статьи 109 УК РФ "Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей" и частях 2 и 4 статьи 118 УК РФ "Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности". В зависимости от тяжести причиненного вреда предусмотрена ответственность от 2 до 5 лет лишения свободы. Может последовать дополнительная мера наказания - лишение права заниматься медицинской деятельностью в течение трех лет после отбытия основного срока.

За неосторожное причинение тяжкого вреда больному к уголовной ответственности была привлечена медицинская сестра хирургического отделения центральной городской больницы. В стационаре после операции аппендэктомии больному по назначению врача делались клизмы. Во время очередной процедуры медсестра ошибочно ввела 25%-ный раствор формалина, который вызвал ожог прямой и сигмовидной кишок. Экспертиза подтвердила, что больному были причинены тяжкие телесные повреждения в результате преступной небрежности медицинского работника.

...и самонадеянности

ИЗЛИШНЯЯ самонадеянность, как и небрежность, опасна последствиями. Врач гипотетически допускает, что может произойти что-то негативное, но легкомысленно надеется, что ничего не случится. Он не проводит какое-то дополнительное исследование, не устанавливает динамическое наблюдение за больным. "У меня уже таких сто случаев было, и все прошло нормально". А вот в сто первом окажется, к примеру, что под видом обычного ушиба ноги скрывается опасное заболевание. А проведи врач необходимое обследование и анализы, можно было бы обнаружить опухоль на ранней стадии, и не потребовалась бы ампутация конечности.

Экспертные комиссии, а также ведомственное расследование выявили, что в каждом шестом случае причиной ненадлежащей медицинской помощи стала явная недостаточная квалификация врача в сочетании с преступной самонадеянностью.

Больной поступил в отделение по поводу флегмоны левого предплечья. Врач, поверхностно осмотрев пациента, не проведя обязательных исследований крови и мочи, направил его в операционную. Без наличия необходимых, тем более жизненных, показаний к операции, не договорившись с заведующим отделением об участии анестезиолога, хирург самостоятельно решил вскрыть флегмону под масочным наркозом. В результате осложнений от наркоза больной сразу после операции, не приходя в сознание, скончался. Врач имел высшее медицинское образование, достаточный опыт работы и не мог не знать о правилах дачи наркоза, но проявил безответственность и самонадеянность. Комиссионная экспертиза в своих выводах указала врачу на грубые нарушения. Суд приговорил хирурга к 3 годам лишения свободы условно.

Как уберечься от некомпетентности

НЕКОМПЕТЕНТНОСТЬ, а, вернее, недостаточная компетентность, встречается среди врачей не менее часто, чем в любых других профессиях. Понятие "преступное невежество" в существующем уголовном законодательстве не определено и в судебной практике почти не используется. Хотя правильнее было бы считать невежественное врачевание тоже нарушением.

Уровень профессионализма и компетентности врача можно выяснить по количеству допускаемых им ошибок. Например, в Америке издаются специальные справочники по всем врачам, где указывается их специализация, уровень квалификации, профессиональные ошибки (если они были), количество операций, неудачные случаи лечения и т. д. Вся информация доступна пациентам. Однако в нашей стране такие данные не являются открытыми. Поэтому пациентам приходится рассчитывать на собственный опыт, знания и интуицию при выборе врача и медицинского учреждения. Определенное представление о профессионализме врача может дать, например, такая информация:

• место работы (клиническая база медицинского вуза, какого-то НИИ или обычная городская больница, поликлиника);
• наличие ученой степени;
• стаж;
• должность;
• квалификация по специальности (врач высшей или первой категории).

Однако это не значит, что не имеющий пышных регалий молодой врач не может быть профессионалом. Начинающие врачи зачастую более ответственны и информированы в вопросах современной диагностики и лечения, чем их старшие, умудренные опытом коллеги. Не менее важно то, как врач обращается с пациентами, старается ли он подробно отвечать на все вопросы. Грубость, неуважение, бестактность, невнимательность чаще всего соседствуют с непрофессионализмом. Все сведения о своей квалификации, опыте и результатах работы сам медицинский работник или его руководитель обязан предоставить пациенту. Поэтому не бойтесь задавать конкретные вопросы врачу, а затем решайте - стоит ли доверять ему свою жизнь и здоровье.

Если отказали в помощи

ПО СТАТЬЕ 124 УК РФ - "Неоказание помощи больному" - уголовные дела на врачей заводятся не часто. Случаев прямого отказа в неотложной бесплатной медицинской помощи в экстремальных ситуациях, как правило, не бывает. Если человек попал в дорожно-транспортное происшествие, упал с высоты, получил ножевое или огнестрельное ранение, сломал ногу, внезапно сильно заболел и т. д., "скорая" приедет, и первую помощь пострадавшему окажут. (Насколько быстро она приедет - это уже другой вопрос).

Но под эту же статью подпадает и необоснованный отказ принять в больницу, провести лечение, приехать на вызов к больному, если эти действия повлекли за собой вред здоровью. Такие нарушения более распространены. К уголовной ответственности за неоказание помощи были привлечены и осуждены городским судом врач станции "скорой помощи" и участковый врач. Молодая женщина, страдавшая острой двусторонней крупозной пневмонией, приехала в гости к родителям. Внезапно состояние ее резко ухудшилось, и родственники вызвали "скорую". Несмотря на выраженные признаки заболевания, крайне высокую температуру (41,4 градуса), в госпитализации женщине отказали, поскольку у нее не оказалось с собой медицинского полиса. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза установила прямую причинную связь между неоказанием помощи и смертью женщины.

Когда речь идет о спасении жизни человека, никакой полис, иной документ или деньги врач не вправе требовать. В первую очередь он должен выполнить свой профессиональный долг. Однако срочную и бесплатную медицинскую помощь вам обязаны оказать только при реальной угрозе жизни и здоровью. Когда опасность минует, бесплатно лечить вас дальше хотя и могут, но уже не обязаны. Нужно либо предъявить полис, либо оплатить лечение. Поэтому возьмите себе за правило: при любой командировке, поездке в другой город брать с собой не только паспорт, но и медицинский полис.

Отказаться приехать к больному по вызову врач не вправе ни ночью, ни в выходные, ни во время отпуска. Оправданием может быть только непреодолимая сила, помешавшая врачу: стихийное бедствие, болезнь самого медицинского работника, занятость лечением другого, не менее тяжелого больного, отсутствие транспортных средств для выезда к отдаленному месту происшествия. Впрочем, в каждом конкретном случае вопрос о том, является ли данная причина уважительной, решает суд.

По сравнению с ранее действующим УК наказание за отказ в медицинской помощи существенно (в полтора раза) увеличено - до 3 лет лишения свободы. Возможен дополнительный запрет заниматься медицинской деятельностью.

За преступления, совершенные в результате небрежности и недобросовестности, за неоказание медицинской помощи больному несет личную ответственность сам медработник, а не медицинское учреждение. Но только если удастся найти виновного и доказать его вину. Иногда это очень непросто. К примеру, если при лечении в стационаре произошло заражение гепатитом или опасной внутрибольничной инфекцией, конкретное виновное лицо установить сложно. Поэтому в некоторых случаях лучше не искать виноватого (особенно когда это практически бесполезно), а потребовать от медицинского учреждения материальную компенсацию, которая могла бы сгладить причиненный ущерб и страдания.

Трехлетняя Юля Антонович попала в больницу в ночь с 9 на 10 мая. После укола девочка стала синеть и задыхаться: ее откачали реаниматологи. Родственники рассказывали, как ребенка поили биофлором из шприца, и подозревали, что медики напутали и вкололи препарат в вену. В понедельник главврач больницы подтвердил эту информацию. Он сообщил, что медсестра, делавшая инъекцию, уволена.

- Да. К большому сожалению, инцидент с правильно назначенным, но неправильно введенным ребенку медпрепаратом действительно имел место, - рассказал zarya.by главврач Ганцевичской ЦРБ Вадим Сошко.

По информации медиков, девочке был поставлен диагноз «острая респираторная вирусная инфекция с кишечным синдромом». Среди прочих назначенных препаратов был биофлор для сохранения кишечной флоры. Один миллилитр этого препарата около 9 утра и ввела в вену девочке медсестра терапевтического отделения. Медсестра сразу же поняла ошибку и извлекла катетер из вены (в нем находилась основная часть препарата - 0,7 миллилитра), доложив обо всем лечащему врачу. После этого ребенок попал в реанимацию.

Девочка по-прежнему находится в столичной инфекционной больнице. По словам ее папы, состояние Юли удовлетворительное.

- Послезавтра Юлю уже выписывают, все хорошо, - добавляет бабушка девочки.

По данному факту Минздрав проводит служебное расследование. Также проверку проводят сотрудники правоохранительных органов (отец девочки написал заявление в прокуратуру, к проверке подключились и органы внутренних дел).

- К нам поступило обращение на рассмотрение. Опрошен отец ребенка, опрошены медработники, бабушка. И назначена судмедэкспертиза, - подтвердил информацию официальный представитель УВД Брестского облисполкома Сергей Дученко.

Напомним, о том, что ребенку стало плохо в Ганцевичской центральной районной больнице, сообщила тетя трехлетней Юли на форуме портала doktora.by. Onliner.by связался с родственниками девочки и узнал подробности.

- Дочка отравилась 9 мая. То ли коктейль выпила, то ли еще от чего-то, как теперь проверишь, почему все случилось. Ей было плохо, и ночью мы вызвали скорую, - рассказал папа девочки Вадим.

- Ей ставили капельницы, давали этот биофлор, - добавляет его сестра Алеся. - А поскольку она слабенькая, маленькая, то лекарство ей вливали в рот прямо из шприца. И где-то ночью, когда Юля спала, пришла медсестра снова поить ее лекарством. Ей было жалко будить Юлю. Она оставила шприц с лекарством без иголки, без крышки на ложке возле кровати. Сказала, мол, либо меня позовете, либо сами вольете, когда проснется.

Вадим говорит, что утром ушел домой помыться и переодеться. Мама девочки пошла в другое отделение проведать старшего ребенка, который лежит в больнице с воспалением легких. С Юлей осталась бабушка. Родственники говорят, что с утра как раз была пересменка.

- Пришла уже другая медсестра. Она попросила маму отойти, сказала: «Вы мне мешаете». Она вроде бы что-то делала с капельницей, что-то вводила. А когда отошла, то бабушка увидела, что у девочки начались судороги, посинели ручки и ножки, - говорит вторая бабушка девочки Людмила Михайловна. - Тут же пришел врач, привел медсестру и стал спрашивать, мол, что вы делали. Она говорила про то, что собиралась промыть катетер. И не отрицала, что использовала оставшийся на тумбочке шприц. Врач сразу же поставил Юле капельницу, сразу же вызвали реанимационную бригаду, приезжали даже из Барановичей.

17/08/2011

Народная мудрость гласит: «Не ошибается тот, кто ничего не делает». Или «На ошибках учатся». Есть профессии, где погрешности в работе незаметны, и их последствия можно легко устранить. В медицинской практике за небрежность специалистов приходиться расплачиваться пациенту - утраченным здоровьем или даже жизнью. Медики не имеют права на ошибку, но, увы, все же ошибаются.

«Здравоохранение - опасная среда…»

Собственно проблема не нова - на нее до поры до времени «закрывали» глаза, пока халатность медперсонала не стала воистину гигантской.

Первое крупномасштабное изучение факта медицинских ошибок и их последствий было проведено в 1984 году в 51 госпитале штата Нью-Йорк. В проекте исследовали более 30 тыс. случаев госпитализации, связанных с осложнениями. Оказалось, 58% из них наступили в результате медицинских ошибок, основной их причиной стала небрежность персонала: неправильное назначение лекарств - 19%, инфицирование - 14%, методологические погрешности составили 13%.

Результаты повторного исследования, проведенного спустя 8 лет, потрясли как самих организаторов (Институт медицины США), так и весь научный мир. По завершению его был составлен отчет, озаглавленный: «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении», согласно которому в результате халатности медиков в американских госпиталях ежегодно умирает от 44 000 до 98 000 человек. Только вследствие ошибок, связанных с неправильным применением лекарств, ежегодно погибает 7000 человек - на 16% больше, чем в результате производственного травматизма. Сегодня смертность вследствие медицинских ошибок стоит на 8 месте, опережая летальность вследствие дорожно-транспортных происшествий, рака молочной железы и СПИДа. Почти третья часть населения страны (сами или их близкие) испытала на себе последствия неосмотрительности медиков.

Во Франции около 10% всех госпитализированных составляют пациенты с побочными эффектами, развившимися по вине медперсонала. В Германии та же причина приводит в стационары 5,8% больных, в Австралии - 16,6%. Из-за медицинских погрешностей в Швейцарии ежегодно умирает от 2 до 3 тыс. человек.

Согласно статистике Канадского института медицинской информации, 1 из 9 пациентов инфицируется в больнице, столько же получает неправильно назначенные лекарства или неверную дозу. У каждой 20 женщины в родах отмечаются серьезные повреждения родовых путей, 1 из 81 ребенка страдает от родовой травмы. У одного из 299 пациентов, подвергшихся переливанию крови, развивается побочная реакция. Хирурги оставляют инструменты в организме у 1 из 6667 оперированных.

«Также как в случае с ядерной энергией, здравоохранение является опасной средой, в которой ошибки могут приводить к увечьям и смерти», - отмечает Дженнифер Зелмер, вице-президент по исследованиям и анализу Института медицины.

Кто виноват?

Допускают ошибки врачи, медсестры и фармацевты: из-за низкого профессионального уровня, неразборчиво написанного предписания (в 1–11% случаев в них содержаться неточности), психологических факторов - усталости, невнимательности.

Эксперты в области изучения данной проблемы утверждают, что на сегодняшний день только 30% всех медицинских назначений имеют научное обоснование.

Врачи

Наибольшее количество «проколов» происходит при назначении лечения, подборе лекарственных препаратов и их дозы. Частота этих ошибок составляет 56%. 34% занимают промахи, связанные с некорректным изменением дозы и выбором длительности терапии.

Максимальное число ошибок допускается при применении комбинированной терапии. Согласно научной литературе, риск лекарственных осложнений возрастает пропорционально увеличению числа одновременно назначаемых препаратов. Например, при использовании 2–4 лекарств он увеличивается до 4%, 15–20 - до 54%. Не секрет, что практически половина пациентов принимает около 8 медикаментов одновременно.

Исходя изо всех сообщений о развитии серьезных побочных эффектов, специалисты установили: 78,7% из них появились по вине врачей и 4,2% закончились смертью пациента. Так, например, одной из пострадавших оказалась пожилая пациентка из России, которую лечили от пневмонии нефротоксическим антибиотиком гентамицином, не учтя, что у нее есть указания в анамнезе на хронический пиелонефрит. Через 10 дней у нее развилась острая почечная недостаточность от которой больная погибла.

Жертвой невежества педиатра стал 2-месячный малыш из Франции, которому для лечения назначили неверную дозу фурозолидона. Такая терапия закончилось через 5 дней развитием у ребенка токсического гепатита.

Больному с диагнозом «эмболия легких» (Нидерланды) по ошибке ввели двойную дозу низкомолекулярного гепарина, что привело к летальному исходу…

Подобных случаев огромное количество, их все не перечислить.

Второе место среди врачебных промахов занимают неверно установленные диагнозы. Последствия ошибочной диагностики вопиющи. Нашумевшее в прессе дело произошло с 46-летней Линдой Макдугал, которой по ошибке ампутировали обе молочные железы. Врачи убедили пациентку, в том, что у нее рак, и единственный шанс выжить - мастэктомия. Затем оказалось, что Линда здорова, в лаборатории перепутали ее бумаги с документами другой женщины.

Не менее «громкий» инцидент случился в Нидерландах. Беременная обратилась в медицинский центр Лейденского университета с опасением, как бы тяжелое наследственное заболевание по отцовской линии не сказалось на ребенке. Сотрудница центра отговорила ее от проведения генетических тестов и посоветовала рожать. Через время на свет появилась девочка с множественной врожденной патологией….

Медсестры и фармацевты

Наиболее распространенной ошибкой медсестер является неправильное введение препарата. Половина недосмотров случается при внутривенных инъекциях лекарств: персонал вводит не тот медикамент, ошибается в дозе, неправильно проводит введение, готовит раствор в нестерильных условиях. Так, например, недавно в Украине была зарегистрирована смерть подростка, которому токсичный противоопухолевый препарат был введен не внутривеено, а интратекально (в спинномозговую жидкость). Другая медсестра по забывчивости дала пациенту 2 таблетки метотрексата (токсичного противоопухолевого средства) с интервалом в 10 минут. В результате у пациента развилось тяжелое осложнение.

На долю ошибок среднего медицинского персонала и фармацевтических работников приходится около 10% развития побочных эффектов при лечении.

По данным зарубежных исследований, ошибки фармацевтов при отпуске рецептурных лекарственных средств составляют 4–12%. В частности, исследование в Вашингтоне выявило, что аптекари продают несовместимые по действию препараты, не предупреждая пациента о возможном неблагоприятном взаимодействии. Кроме того, они проводят терапевтические замены выписанных средств без знания диагноза и учета индивидуальных особенностей пациента, что потенциально опасно в отношении развития осложнений.

Как правило, 87% погрешностей фармацевтов связаны с путаницей в названии лекарств, упаковки, неправильного прочтения рецепта врача. Анализ ошибок, допускаемых в аптеке, показал, что 8% случаев происходит вследствие неправильно налепленной наклейки, в 5% - лекарства попадают «не в те руки». Об одном смертельном случае сообщалось в швейцарской прессе. В больнице грудному младенцу ввели в вену вместо глюкозы раствор хлористого кальция - в больничной аптеке перепутали этикетки.

Неудачные фармацевтические упаковки и этикетки повышают вероятность медицинских ошибок. Сходные по оформлению упаковки могут быть легко перепутаны, а медикаменты с похожими названиями способны привести специалиста в замешательство. Как это и произошло в одной из столичных аптек, где больному вместо Losec (омепразола) выдали в результате неправильного прочтения сходный по написанию Lasix (фуросемид).

Расплата за содеянное

Первое упоминание о наказании нерадивых лекарей встречается в летописи древнего Вавилона (2 тыс. лет до н.э.). Кодекс царя Хаммурапи гласил: «Если врач произведет у кого-либо серьезную операцию бронзовым ножом и причинит больному смерть… он наказывается отсечением руки». За оплошность, ведущую к утрате здоровья, целителю приходилось платить крупный денежный штраф.

При правлении австрийского императора Иосифа II врача, допустившего ошибку, отправляли учиться заново, что обходилось ему недешево.

Сегодня степень виновности медиков определяет суд.

Что же следует подразумевать под термином «медицинская ошибка»? В специализированной литературе высказываются различные точки зрения по этому поводу. Некоторые авторы под ней подразумевают «недобросовестные, неверные, невежественные действия медицинских работников при оказании помощи пациенту». Другие трактуют медицинскую ошибку как «добросовестные заблуждения, повлекшие ухудшения здоровья или смерть пациента», третьи предлагают ее определять как «неправильное действие или бездействие при выполнении профессиональных обязанностей». В Англии медицинская ошибка, совершенная по неосмотрительности, неосторожности, недосмотру именуется tort of negligence - «халатностью» и трактуется как частный случай правонарушения.

С юридической точки зрения ошибки делятся на противоправные «деяния» медицинских работников и случаи причинения вреда пациенту «без отсутствия вины». Соответственно первое действие трактуется как правонарушение, влекущее ответственность, при втором варианте предусматривается отсутствие вины, а значит и ответственности.

Еще в 1957 году судья Макнейр сформулировал основной юридический постулат в деле о медицинских ошибках, согласно которому: «Врач не виновен в халатности, если он действовал в соответствии с практикой, принятой определенной группой ответственных, грамотных специалистов, даже если имеются оппоненты, придерживающиеся противоположных взглядов». Этот принцип действует и ныне во многих странах Европы. Гражданский суд не ставит перед собой задачу узнать правду или самостоятельно решить вопрос о компетентности медика. Его цель - принять во внимание все обстоятельства дела и решить его в пользу стороны, чьи доводы и доказательства наиболее убедительны. В исках к медицинскому персоналу главную роль играют экспертные заключения их коллег. В случаях, когда ошибка есть проявление халатности со стороны всей организации, не наладившей работу в больнице или проверку и поддержание профессионального уровня, к гражданской ответственности привлекается администрация заведения. Основная цель иска - не наказание медика, а возмещение ущерба, нанесенного пациенту путем денежной компенсации. Разумеется, деньги - чрезвычайно несовершенный способ «сатисфакции» за потерю здоровья или смерть, но лучший способ исправить содеянное пока не найден.

Оплаты исков в подавляющем большинстве берут на себя страховые компании. Медик, который признан виновным, теряет репутацию, часто работу или даже лишается права заниматься медицинской практикой.

Цивилизованным государствам данные ошибки обходятся в кругленькую сумму. В США денежная компенсация жертвам небрежности медиков составляет 37,7 млрд долларов ежегодно. В Англии около 4 млн долларов в год «уходит» на устранение последствий халатности.

Что делать?

Проблема медицинских ошибок актуальна для всех стран на всех континентах, но пока только развитые государства заняли активную позицию по предотвращению медицинских ошибок. Несколько лет назад в США состоялась встреча представителей 35 стран для обсуждения этой проблемы и обмена опытом. Большинство организаций пришли к независимому заключению, что каждой фатальной ошибке предшествовали около 329 незначительных небрежностей. Эксперты считают, что большая часть из них связаны с неверно налаженной работой. Около 50% всех медицинских ошибок и 75% побочных реакций можно предотвратить благодаря созданию единой отработанной системы. Компьютеризация медицинских учреждений устранит погрешности в написании и запоминании предписаний, универсальные схемы лечения и протоколов защитят сотрудников от психологических факторов - стресса, усталости, забывчивости. Успешная работа в команде, сотрудничество врача, медсестры и фармацевта является залогом уменьшения количества ошибок.

Комитет Института медицины США предложил включить в программу обучения медиков тренинг по предотвращению медицинских ошибок и оказанию качественной медицинской помощи.

Великобритания, США, Швеция, Германия, Канада, Норвегия, Новая Зеландия, Нидерланды, Южная Африка принялись осуществлять специальные национальные программы по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов. Остается надеяться, что и у нас когда-нибудь проблема безопасности больного станет решаться на государственном уровне.

Татьяна Ломоносова

Отдельный блок

Человеку свойственно ошибаться

Работа медиков связана с наисложнейшим природным объектом - человеческим организмом. «Никакие знания, опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков болезни столь разнообразны, что предусмотреть их трудно даже при самом добросовестном отношении» (В.И. Акопов, «Медицинское право»).

Знаменитый клиницист С.П. Боткин в свое время признавался коллегам: «Я считаю себя неплохим диагностом, но все же был бы удовлетворен, если хотя бы 30% моих диагнозов были бы правильными». Виднейший хирург Н.Н. Бурденко говорил: «Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагностике, и в технике операции… Не уныние, а еще большую жажду исканий и совершенствования должны вызывать наши неудачи».

Джон Уэйд, председатель Канадского общества безопасности пациентов, считает: «Надо быть реалистами. Мы можем стремиться к нулю, но никогда его не достигнем, так как нельзя полностью исключить ошибки». Медики ошибались и будут ошибаться, и «не признавать этого - значит не признавать объективной реальности, так как не ошибающихся людей быть не может».

Вниманию аптекаря!

Меры предупреждения фармацевтических ошибок:

• прежде чем выдать лекарство по рецепту, тщательно проверяйте врачебное предписание;
• отпуская препарат, попросите проверить пациента соответствие названия, дозы и способа приема;
• предупреждайте клиента о возможном взаимодействии медикаментов;
• правильно организуйте хранение препаратов, регулярно проверяйте соответствие этикетки, наименования и срока годности медикаментов;
• создайте в аптеке обстановку, обеспечивающую максимальную концентрацию внимания, препятствующую появлению усталости;
• сообщайте о выявленных ошибках органам, занимающихся их изучением.