Диффузное аксональное повреждение головного мозга. Диффузные изменения головного мозга — симптомы и диагностика Минимальная диффузия головного мозга как лечить
48511 0
К диффузным аксональным повреждениям головного мозга относят полные и /или частичные распространенные разрывы аксонов в частом сочетании с мелкоочаговыми геморрагиями, обусловленные травмой преимущественно инерционного типа. При этом наиболее характерными территориями аксональных и сосудистых нарушений являются ствол мозга, мозолистое тело, белое вещество больших полушарий, а также паравентрикулярные зоны (рис. 20—1). Одновременно возможны «скользящие» парасагиттальные ушибы мозга.
Рис. 20-1. Типичная локализация аксональных повреждений (черные кружки) и очагов геморрагии (заштрихованные участки). К. Bostrom, C.G. Helander (1986) с разрешения редактора.
БИОМЕХАНИКА И ПАТОГЕНЕЗ
Из всех имеющихся теорий возникновения повреждений головного мозга для понимания механизма формирования ДАП наиболее приемлема «ротационная теория», предложенная A. Holbourn, подтвержденная и уточненная последующими экспериментальными исследованиями. Мозг при ударах головой совершает движения в сагиттальной вертикальной и горизонтальной плоскостях. При этом ротации в основном подвергаются относительно подвижные полушария, в то время как фиксированные стволовые отделы остаются неподвижными и подвергаются травматизации вследствие перекручивания.
Повреждения мозга возникают и тогда, когда отдельные части его вместе с оболочками и цереброспинальной жидкостью либо отдельные слои мозга смещаются в момент травмы по отношению друг к другу. Даже незначительное смещение мозга может быть достаточным для разрыва нервных волокон, синапсов и кровеносных сосудов. Теоретически обоснована возможность асимметричного распределения подобных повреждений в головном мозге при ротационной травме. Поскольку полушария мозга отображают себя зеркально, то следует ожидать, что при вращении мозга в какой-нибудь плоскости симметричные нервные волокна, идущие в одних направлениях, будут избирательно повреждены в одном полушарии и интактны в другом.
Основным следствием, вытекающим из ротационной теории повреждения мозга при травме, является возможность первичного повреждения ствола мозга в результате его перекручивания и натяжения, что объясняет изначальную кому с грубой стволовой симптоматикой. J. Clark, определив повреждения аксонов в мозолистом теле, внутренней капсуле и прилежащих к ней отделах мозга, а также различных уровнях ствола, отметил, что рсположение их зависит от направления воздействия внешней нагрузки и места ее приложения к голове. Эту взаимосвязь он объясняет ротацией мозга в полости черепа.
Большое значение в изучении механогенеза ДАП имели исследования группы ученых Пенсильванского Университета (27, 47, 49, 58], проведенные на приматах с помощью специального устройства, позволяющего сообщить голове различные виды ускорения в разных плоскостях (голова животного защищалась особым шлемом от прямого удара). Было установлено: во-первых, ДАП может возникнуть и без непосредственного контакта головы с твердым тупым предметом. Достаточно лишь угловое ускорение порядка 0,75-1 радиан в секунду в квадрате. Это объясняет частое отсутствие переломов черепа и даже повреждений мягких тканей головы у пострадавших с диффузной аксональной травмой. Во-вторых, угловое ускорение головы, приданное в сагиттальной плоскости, приводит преимущественно к повреждению кровеносных сосудов с образованием внутри мозговых геморрагии, а ускорение головы в боковой или косой плоскостях приводит к избирательному повреждению аксонов с изначальной травматической комой. Следует подчеркнуть, что приведенная экспериментальная модель ДАП наиболее близка к биомеханике автомобильной травмы у человека. В клинических исследованиях показано преобладание ДАП при автодорожных травмах, а также приводятся^случаи образования ДАП в условиях множественных ударов по голове.
Экспериментальные исследования на моделях ДАП, осуществленные в конце 90-х годов, показали, что большую роль в развитии комы тотчас вслед за травмой играет повреждение аксонов в стволе мозга, тогда как связи между развитием комы и распространенными аксональными повреждениям в других отделах головного мозга не было найдено.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Патологоанатомический диагноз тяжелой формы ДАП может быть верифицирован при обязательном наличии трех типов повреждений мозга, характерных для этого вида ЧМТ: 1) диффузное повреждение аксонов; 2) очаговое повреждение мозолистого тела; 3) очаговое повреждение дорзо-латерального квандранта оральных отделов ствола мозга, переходящее на ножку мозжечка. Так как указанные очаговые повреждения видны макроскопически, то при их наличии диагноз ДАП может быть установлен уже при макроскопическом исследовании мозга на аутопсии. Однако повреждения аксонов можно выявить только при специальном исследовании. И потому для распознавания ДАП средней или легкой степени, при которых нет макроскопически видимых повреждений в характерных участках, необходимо тщательное микроскопическое изучение ткани мозга. Очаговое повреждение мозолистого тела в первые несколько дней часто выглядит как типичное кровоизлияние диаметром не более 3-5 мм в диаметре, тогда как его протяженность может достигать нескольких сантиметров в передне-заднем направлении. Очаг этот может располагаться как в нижней, так и в верхней части мозолистого тела по средней линии или несколько латсрально, может захватывать прозрачную перегородку и свод. В ряде случаев очаг повреждения в мозолистом теле может иметь вид надрыва ткани с геморрагическим пропитыванием краев дефекта. Через несколько дней после травмы очаг первичного повреждения мозолистого тела макроскопически представляет собой ржавопигментированную мелкозернистую..ткань, а впоследствии обнаруживается пигментированный рубчик или небольшая киста.
Гистологическое изучение выявляет вначале периваскулярное, затем паренхиматозное кровоизлияние. Специальные исследования позволяют обнаружить множественные аксональные шары (при импрегнации серебром - через 15-18 ч, иммуно-гистохимически - через 3 ч). В дальнейшем реактивные изменения выражаются в макрофагальной реакции со стороны микроглии и астроцитов, пролиферации эндотелия капилляров, появлении липид-содержащих макрофагов, что способствует постепенному удалению поврежденной ткани. Реактивные астроциты и микроглиоциты выявляются в течение 4 ч после аксональной травмы мозга, тогла как отсутствует сегментоядерная инфильтрация ткани мозга, что резко отличается от того, что обнаруживается при ушибе мозга. Конечная стадия этого процесса в мозолистом теле представляет глиальный рубчик из волокнистых астроцитов, среди волокон которых можно обнаружить макрофаги. Повреждения в ростральных отделах ствола мозга по существу претерпевают аналогичные изменения, за исключением того, что в этой зоне не наблюдаются макроскопические видимые надрывы ткани, а также в конечной стадии организации очага кровоизлияния не формируются кисты.
Небольшие макроскопически видимые повреждения мозга нередко могут расцениваться патологами как незначительные. Однако наличие на секции (или на КТ-МРТ) очаговых повреждений указанных типичных локализаций и характера, патогномоничны для ДАП.
Рис. 20-2. Аксональные шары. Импрегнация серебром по Бильшовскому. Увеличение * 100.
Рис. 20-3. Дегенерирующий миелин. Импрегнация по Маркли. Увеличение х 200.
У пациентов с коротким сроком переживания, повреждения аксонов проявляются большим количеством эозинофильных (при окраске гематоксилинэозином) и аргирофильных (при импрегнации серебром) шаров на концах нервных волокон - так называемые шары Кахаля - б белом веществе полушарий мозга, ствола, мозжечка (рис. 20-2). Распределение этих шаров в белом веществе неоднообразно и несимметрично, однако наиболее часто они обнаруживаются в мозолистом теле на отдалении от очага первичного повреждения, в своде мозга, во внутренней капсуле, в мозжечке дорзальнее зубчатого ядра. В стволе мозга шары выявляются в различных трактах проводящих путей, при этом обращает внимание нередкая асимметричность вовлечения кортикоспинального тракта, медиальной петли, медиального продольного пучка и центрального тракта моста. Часто обнаруживается большое число аксональных шаров и набухание нервных волокон в тракте, идущем в одном направлении, однако их нет в соседнем тракте с другим направлением проводящих путей. В описываемый период хорошо выявляется деструкция миелина, в частности, методом Марки (рис. 20-3).
Через несколько недель в этих участках обнаруживаются очаговые скопления микроглиоцитов в виде так называемых «звезд». На данной стадии поврежденные аксоны подвергаются фрагментации и миелиновая оболочка разрушается, вследствие чего на гистологических препаратах набухание волокон редко выявляется. На препаратах, окрашенных по Шпильмейеру, миелин не обнаруживается (рис. 20-4). По мере удлинения сроков переживания травмы, дегенерация миелина распространяется по проводящим путям как в ствол мозга, так и в полушария. Процесс деструкции в белом веществе приводит к уменьшению объема белого вещества полушарий мозга, истончению мозолистого тела и компенсаторно к расширению желудочков мозга.
Рис. 20-4. Очаг демиелинизации. Окраска по Шпильмейеру. Увеличение х 200.
Традиционные гистологические методы окраски гематоксилин-эозином или импрегнация серебром, позволяют выявлять аксональные шары только в случаях переживания травмы более J5 ч. Тогда как современные методы иммуногистохимии, в частности с антителами к бета-АРР, на замороженных или залитых в парафин препаратах, могут показать аксональные шары уже через 3 ч.
Несмотря на то, что повреждения аксонов обнаруживаются при травме мозга как легкой, так и средней и тяжелой степени, все большее получает доказательств предположение, что первичный травматический разрыв аксонов встречается при тяжелой травме мозга. Наиболее частой причиной вторичной отсроченной аксотомии (в случаях травмы мозга средней и легкой степени), являются нарастающие изменения в структуре аксона в результате изменения проницаемости аксолеммы и проникновения ионов кальция в аксон. Травма мозга легкой степени вызывает отсроченные нарушения в цитоскелете аксона, которые возможно предотвратить лечебными мерами.
Исследования экспериментальной модели травматического ДАП внесли определенную ясность в механизм вторичного повреждения аксона с последующей аксотомией. Было показано, что травма мозга повреждает белки цитоскелета, включая нейрофиламенты, что приводит к нарушению аксонального транспорта плазмы. Повреждение аксона активирует микроглиальные клетки и астропиты вокруг нейрона, у которого поврежден аксон. Активированные клетки микроглии экспрессируют воспалительные и иммунные медиаторы. Так, туморонекротический фактор, передаваемый от микроглии является одним из компонентов, способствующих формированию отсроченных повреждений аксонов. Когда наступает дегенерация аксона, микроглиоциты выступают как макрофаги.
Хотя микроглиоциты превращаются в фагоциты, они элиминируют дезинтегрированный миелин очень медленно, возможно потому, что не способны выделять молекулы, облегчающие фагоцитоз. Таким образом специфические функциональные свойства активированных глиальных клеток определяют их воздействие на переживание нейронов, регенерацию аксонов и пластичность синапсов. Контроль за индукцией и прогрессией этих процессов может предотвратить или уменьшить последствия иейротравмы, ишемии мозга и хронических дегенеративных процессов.
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА
Состояние сознания. Характерной особенностью клинической картины ДАП является длительное коматозное состояние с момента травмы. Данные Института нейрохирургии в этом отношении представлены на таблицах 20-1 и 20-2.
Таблица 20-1
Распределение пострадавших с ДАП в зависимости от глубины комы
Глубина комы |
Количество и % больных |
В том числе: |
|
дети |
взрослые |
||
Умеренная кома (6-7 баллов по ШКГ) |
42 (55%) |
29 (63%) |
|
Глубокая кома (4-5 баллов по ШКГ) |
34 (45%) | ||
Всего |
76(100%) |
30 (100%) |
46(100%) |
Как видно из таблицы 20-Г, коматозное состояние - типичный признак ДАП; глубокая кома - чаще встречается у детей.
Таблица 20-2
Распределение пострадавших с ДАП в зависимости от длительности комы
Глубина комы |
Количество и % больных |
В том числе: |
|
дети |
взрослые |
||
до Зсут | |||
14 сут и больше | |||
46 (100%) |
Как видно из таблицы 20-2, для ДАП характерно пребывание пострадавших в длительной коме. При этом корреляционный анализ выявляет тесную зависимость между глубиной и длительностью комы (R=-0,48; р<0,01 для всех, в том числе для детей R =-0,53; р<0,01 и взрослых R=-0,45;p<0,01)
К особенностям коматозного состояния при ДАП относятся генерализованные позно-тонические реакции с симметричной либо асимметричной децеребрацией или декортикацией, как спонтанные, так и легко провоцируемые болевыми (ноцицептивными) и другими раздражениями. Кома при ДАП часто сопровождается периодическим двигательным возбуждением, сменяющегося адинамией. Иногда степень двигательного возбуждения такова, что для его купирования необходим лечебный наркоз. Даже при длительной коме вследствие ДАП, застойные диски зрительных нервов, как правило, не обнаруживаются.
Стволовые симптомы. В остром периоде ДАП на фоне комы особой выраженности и частоты достигают стволовые симптомы (см. таблицу 20-3).
Сравнительный анализ стволовых симптомов при ДАП показывает, что у детей их нарушения порой более грубы, чем у взрослых.
Таблица 20-3
Частота стволовых симптомов у пострадавших с ДАП
Стволовые симптомы |
Количество и % больных |
В том числе: |
|
дети |
взрослые |
||
Снижение или отсутствие корпеальных рефлексов |
28 (93%) | ||
Снижение или отсутствие фотореакции |
23 (77%) | ||
Грубое ограничение взора вверх |
28 (93%) | ||
Анизокория | |||
Окулоцефалический рефлекс: неполный отсутствует |
48 (63%) 14(18%) |
20 (67%) 6 (20%) | |
Разностояние глаз по горизонтали |
11 (37%) | ||
Нарушение частоты и ритма дыхания |
26 (87%) |
При отоневрологическом исследовании у пострадавших, находившихся в коматозном состоянии, часто выявляется полное выпадение обеих фаз калорического нистагма (функциональный блок между корково-подкорковыми и стволовыми вестибулярными образованиями).Это длительно сохраняется у больных, которые переходят после комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние. Реже отмечается выпадение только быстрой фазы калорического нистагма при сохранности его медленной фазы в виде медленного отклонения глаз и остановкой их в направлении медленной фазы нистагма на период больше, чем на 2 мин (частичный функциональный блок между корково-подкорковыми и стволовыми вестибулярными образованиями). В этих случаях жизненно важные функции бывают сохранными. Разные варианты спонтанного нистагма, выпадение или ослабление оптокинетического нистагма в одном или во всех направлениях часто сопутствуют ДАП.
Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига - обычные находки у пострадавших с ДАП. Особенностью последнего является преимущественно не оболочечный, а подкорково-стволовый генез. Следует отметить, что при ДАП особенно ярко выступают вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация и др.
Двигательные нарушения. Для ДАП тяжелой степени характерен пирамидно-экстрапирамидный
тетрасиндром, в большинстве наблюдений грубовыраженный. При этом часто проявляются асимметрии парезов. Для верхних конечностей характерна поза - «лапки кенгуру» (как мы ее образно называем) - руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, кисти свисают. В сфере сухожильных рефлексов при ДАП преобладает мозаичное расширение их рефлексогенных зон. Следует, однако, отметить, что за небольшие промежутки времени гиперрефлексия может сменяться гилорефлексией или даже арефлексией. Патологические стопные рефлексы, и в частности, двусторонний симптом Бабинского, часто сопровождают ДАП.
Изменения мышечного тонуса. В остром периоде ДАП обычно выявляются чрезвычайно вариабельные нарушения мышечного тонуса от диффузной мышечной гипотонии до горметонии. Для ДАП характерен динамизм мышечного тонуса с его сторонними асимметриями и диссоциациями по продольной оси тела, а также разнообразными сочетаниями пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых компонентов.
ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
В динамике клинического течения ДАП можно выделить два варианта выхода из коматозного состояния. При умеренной коме (а иногда и глубокой) выход из нее характеризуется открыванием глаз спонтанно или в ответ на раздражения (болевые, звуковые), признаками слежения и фиксации взора и/или выполнением отдельных простых инструкций. Реакция пробуждения с восстановлением элементов сознания после коматозных состояний у этих пострадавших проявляется по типу «включения». У выживших больных по мере увеличения периодов бодрствования расширяется словесный контакт, отмечается постепенный регресс стволовой и очаговой симптоматики.
Приведем наблюдение.
Больной Я., 7лет, в результате ДТП (сбит автомашиной) получил тяжелую черепно-мозговую травму. Сразу развилось коматозное состояние. Доставлен в реанимационное отделение детской клинической больницы N2 (г. Москва) в глубокой коме через 10 мин после травмы. Выраженная анизокория справа. На фоне тетрасиндрома преобладание пареза в левых конечностях. На Эхо-ЭГ смещения срединных структур мозга не выявлено. На краниограммах костно-травматических повреждений не обнаружено. В связи с неадекватностью спонтанного дыхания переведен на ИВЛ через назотрахеальную трубку. С подозрением на внутричерепную гематому через 6 часов после травмы произведена операция: костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области; гематомы, очагов ушиба мозга не выявлено, удалено около 20 мл ликвора, слегка окрашенного *кровью. В послеоперационном периоде состояние мальчика оставлось крайне тяжелым. Продолжались ИВЛ и интенсивная терапия. В связи с неясностью диагноза и для дальнейшего лечения больной на 3 сут переведен на реанимобиле в Институт.
При поступлении. Состояние крайне тяжелое. Глубокая кома (5 баллов по ШКГ). Дыхание аппаратное. Периодически отмечается двигательное возбуждение, сменяющееся адинамией. Лежит в расслабленной позе, глаза не открывает, инструкции не выполняет. На болевые раздражители сгибание в правой руке и разгибание в левой. Временами наблюдаются спонтанные движения в правой ноге в виде сгибания в коленном суставе. При пассивном открывании век определяется грубая анизокория справа (ОД=5 мм, 0S=2 мм), фотореакция справа отсутствует, слева - вялая. Корнеальные рефлексы снижены, грубое ограничение рефлекторного взора вверх; получен неполный окулоцефалический рефлекс. Умеренно выражены оболочечные симптомы. Двусторонний синдром Бабинского. Мышечный тонус снижен, но периодически меняется - от диффузной гипотонии до выраженной гипертонии. Гемодинамические показатели стабильные, АД= 100/75 мм рт. ст., пульс - 120 в мин., ритмичный. КЩС, электролиты крови в пределах нормы, осмолярность плазмы крови - 285 мосм/л.
На КТ плотность мозговой ткани в пределах нормы без очаговых изменений, увеличение объема мозга с умеренным сужением боковых, III желудочка и цистерн основания мозга, срединные структуры мозга не смещены.
Клинический диагноз. Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма: диффузное аксональное повреждение головного мозга; глубокая кома.
Лечение: 10% раствор глюкозы с калием и инсулином, раствор Рингера с сермионом, переливание свежезамороженной плазмы, аминокислоты, белковые препараты, салуретики (лазикс 20 мг/сут с отменой к 6 сут), пирацетам 3 гр/сут, зондовое питание (600 мл/сут). Общий объем в/в инфузии 1400 мл.
В последующие 2 сут состояние больного несколько улучшилось, исчезла горметония на болевые раздражители и спонтанные, временами сгибание в обеих руках, более четко справа. Периодически двигательное беспокойство, в структуре которого гиперкинез туловища по типу торзионной дистопии, сложный гиперкинез в руках, больше в левой (баллизм, хоре-оатетоз).
Из-за неадекватности спонтанного дыхания продолжается ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
На 6 сут в ответ на болевые раздражения больной открывает глаза, локализует боль правой рукой, элементы фиксации взора. Сохраняется грубая анизокория справа: реакция зрачков на свет слева живая, справа вялая. Резко ограничен рефлекторный взор вверх. Четче вызываются корнеальные рефлексы, окулоцефалический рефлекс. Мышечный тонус изменен по экстрапирамидному типу, выраженное в левых конечностях. Преобладание сухожильных рефлексов слева.
В дальнейшем более четкая локализация болевого раздражителя, фиксация взора, понимание обращенной речи, выполнение отдельных простых инструкций. Экстубирован на 16 сут после травмы. С 22 сут появилась собственная речевая продукция. Отмечена следующая динамика - собственная речевая продукция - синдром амнестической спутанности - корсаковский синдром - ясное сознание.
Выписан на 60 сут после травмы. Сохраняется выраженная правополушарная подкорковая симптоматика с глубоким левосторонним экстрапирамидным гемипарезом и тремором в левой руке, поперхивание при приеме жидкости. Держится анизокория справа, вялая фотореакция правого зрачка на свет, ограничение взора вниз; глазное дно без патологии.
Через 6 мес после травмы поведение мальчика формально упорядоченное, себя обслуживает частично, общается со сверстниками, читает, запоминает плохо. Значительное восстановление функций правых конечностей, сохраняется, хотя и менее выраженный гемисиндром экстрапирамидного характера слева, значительно уменьшился тремор в левой руке: нарушены координация и статика. Бульварных нарушений нет.
Через 1,5 года констатирована умеренная инвалидизация.
Таким образом, приведенное наблюдение пострадавшего 7 лет с ДАП иллюстрирует, как глубокая кома в течение 6 сут с грубыми стволовыми симптомами, нарушениями частоты и ритма дыхания, потребовавшими проведения длительной ИВЛ (16 сут) сменяется постепенным восстановлением сознания по типу «включения»
Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует открывание глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения (при этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций). Вегетативное состояние при ДАП длится от нескольких суток до нескольких месяцев и отличается развертыванием нового класса неврологических признаков - симптомов функционального и/или анатомического разобщения больших полушарий и ствола мозга. При отсутствии каких-либо проявлений функционирования первично грубо неповрежденной коры мозга растормаживаются подкорковые, орально-стволовые, каудально-стволовые и спинальные механизмы. Хаотичная и мозаичная автономизация их деятельности обусловливает появление необычных, разнообразных и динамичных глазодвигательных, зрачковых, оральных, бульбарных, пирамидных и экстрапирамидных феноменов.
Сегментарные стволовые рефлексы активизируются на всех уровнях. Восстанавливается живая реакция зрачков на свет. Хотя анизокория может сохраняться, но преобладает сужение зрачков с обеих сторон, нередко с изменчивым их спонтанным или - в ответ на световые раздражения - парадоксальным расширением. Глазодвигательные автоматизмы проявляются в виде медленно плавающих движений глазных яблок в горизонтальной и вертикальной плоскостях; дивергенция сопровождается меняющимся разностоянием глазных яблок по вертикали. Отмечаются спазмы взора (чаще вниз), Болевые и особенно позные раздражения иногда приводят к тоническому сведению глаз и появлению крупного конвергирующего нистагма.
Вызывание роговичных рефлексов, в том числе с помощью падающей капли, часто обусловливает появление различных патологических ответов - корнеомандибулярного рефлекса, оральных автоматизмов, генерализованных некоординированных движений конечностей и туловища. Характерен тризм. Часто выражены лицевые синкинезии - жевание, сосание, причмокивание, скрежет зубами, зажмуривание век, мигание. Наблюдаются зевательные и глотательные автоматизмы. При отсутствии фиксации взора порой проявляется мимика боли, плача, тетра парез сохраняется. При этом нередко характерна поза рук - они согнуты в локтевых суставах, а кисти при этом свисают, напоминая «лапки кенгуру».
На фоне пирамидно-экстрапирамидного синдрома с двусторонними изменениями мышечного тонуса и сухожильных рефлексов спонтанно или в ответ на различные раздражения, в том числе пассивную перемену положения тела, может развертываться гамма позно-тонических и некоординированных защитных реакций: приводящие тонические спазмы в конечностях, повороты крпуса, повороты и наклоны головы, гароксизмальное напряжение мышц передней брюшной стенки, тройное укорочение ног, крупноамплитудные движения и сложно-вычурные позы рук, двигательные стереотипии и тремор кистей и др. При этом следует отметить их асимметричность, пародоксальность распространения, неадекватность предъявляемым стимулам. Например, на сильное болевое раздражение грудины какая-либо реакция конечностей отсутствует, а в ответ на обычное вызывание коленного рефлекса неожиданно возникает сведение и флексия рук.
Формула инвертированных реакций многократно меняется у одного и того же больного в течение даже короткого промежутка времени. Среди бесконечного множества патологических рефлексов, обнаруживаемых при ДАП, могут встречаться и неописанные в литературе варианты (например, феномен двусторонней ирритации брюшных рефлексов на фоне тетрапареза с угнетением периостальных и сухожильных рефлексов и т.п.).
В клинике стойких вегетативных состояний вследствие ДАП, наряду с активизацией спинальнъгх автоматизмов, проявляются и признаки полинейропатии спинномозгового и корешкового генеза (фибрилляции мускулатуры конечностей и туловища, гипотрофии мышц кисти, распространенные нейротро-фические расстройства).
На описанном фоне при ДАП могут развертываться и пароксизмальные состояния сложной структуры с яркими вегетовисцеральными слагаемыми - тахикардией, тахипноэ, гипертермией, гиперемией и гипергидрозом лица и пр.
Определенный вклад в эти проявления, конечно, вносят и сопутствующие экстракраниальные инфекционно-воспалительные осложнения (пневмония, сепсис, полиорганная недостаточность).
Приведем наблюдение.
Больной Г., 50 лет. Доставлен в реанимационное отделение больницы им. Боткина через 15 мин после травмы (сбитавтомашиной) в коматозном состоянии. На краниограммах - костно- травматических повреждений не выявлено. АД-110/70 мм рт. ст., пульс 100 в 1 мин, ритм. В лобно-теменной области небольшая подкожная гематома, деформация и патологическая подвижность в области средней трети голени слева (на рентгенограммах оскольчатый перелом обеих костей левой голени). Глубокая кома. Зрачки узкие с вялой фотореакцией на свет, временами спонтанные и легко провоцируемые горметонические судороги, диффузное снижение мышечного тонуса, двусторонний симптом Бабинского. Учитывая тяжесть состояния больного и периодическую неадекватность спонтанного дыхания, переведен на ИВЛ. При люмбальной пункции получен розоватый ликвор, давление 160 мм вод. ст. Из-за неясности диагноза на 2 сут перевезен в Институт.
При поступлении: кома II (4-5 баллов по ШКГ), ИВЛ (есть спонтанное дыхание, но неадекватное), лежит в расслабленной позе, глаза не открывает, инструкции не выполняет, спонтанных движений в конечностях нет, на болевые раздражения - некоординированные защитные движения в виде напряжения и тонического разгибания рук (децеребрация) и элементы сгибания в правой ноге (левая нога в гипсовой повязке по поводу закрытого перелома обеих костей левой голени). Зрачки узкие с вялой фотореакцией на свет, расходящееся косоглазие за счет правого глаза, разностояние глазных яблок по вертикали (ОД выше). Неполный окулоцефалический рефлекс; низкие корнеальные рефлексы; грубо ограничен рефлекторный взор вверх. Меняющиеся мышечный тонус - от гипертонии до диффузной мышечной гипотонии, высокие сухожильные рефлексы, больше слева, двусторонний симптом Бабинского. АД-105/ 70 ммрт. ст., пульс 90 в мин., температура тела 37V.
На КТ - желудочковая система не смещена, умеренно сдавлена, мелкоочаговые кровоизлияния в подкорковые структурах справа, небольшое скопление жидкости над лобными долями.
ССВП - корковые соматосенсорные вызванные потенциалы при стимуляции отсутствуют с обеих сторон.
АСВП - признаки, свидетельствующие о легких двусторонних пеиферических нарушениях.
ЭЭГ - выраженные общемозговые изменения в виде диффузного замедления, дезорганизации корковой активности. Указания на раздражения оральных отделов ствола. Отмечается сохранность межпо-лушарнох различий и зональных его особенностей.
Диагноз Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Диффузное аксональное повреждение мозга + закрытый перелом с/з обеих костей левой голени. Глубокая кома.
Проводится интенсивная терапия: ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, антибиотики, салуретики (лаз икс 0,5 мг/кг в сут в течение 3 дней), 10% раствор альбумина, плазма свежеприготовленная, пирацетам 6 г/ сут, зондовое питание (1,5-2 литра в сутки), общий объем инфузии 2500-3000 мл/сут.
Динамика неврологического статуса:
6 сут - стойкая позно-тоническая реакция, близкая к децеребрации, с вычурным положением кистей и стоп, рефлексы орального автоматизма (спонтанное жевание, зевота, причмокивание, скрежет зубов). Зрачки средних размеров, живая фотореакция; корнеальные рефлексы сохранны; полный окулоцефалический рефлекс; сохраняется разностояние глазных яблок, расходящееся косоглазие. Гемодинамика, КЩС, электролиты в пределах нормы. Продолжается ИВЛ, синхронизированная с гипервентиляцией.
16 сут - колебания тонуса мышц и поз выражены в большей степени. Сравнительно живые зрачковые, корнеальные рефлексы, сохраняется разностояние глазных яблок. По данным нейромедиаторных реакций - признаки истощения, появились нейротрофические расстройства (пролежни в области ягодиц, спины). Формирование контрактур в области суставов.
36 сут - первое спонтанное открывание глаз, без фиксации взора, слежения. Нет выполнения инструкций, речевой продукции. Находится на ИВЛ (но есть спонтанное дыхание, в течение нескольких часов в сутки находится на спонтанном дыхании через трахеостому). Периодически незначительные движения в конечностях в виде сгибания, преимущественно в правой руке и ноге, мышечный тонус изменен по пирамидно-экстрапирамидному типу, временами диффузная гипотония. Стволовые сегментарные реакции (реакции зрачков на свет, корнеальные рефлексы, окулоцефалический рефлекс) сохранны. Выраженная оральная активность (зевота, скрежет зубов, спонтанное глотание, тризм). Прогрессирование нейротрофических расстройств (обширные пролежни в области ягодиц, спины, кахексия).
В последующем до дня смерти (110 сут) больной оставался в вегетативном состоянии, и в неврологическом статусе на фоне относительно сохранных стволовых рефлексов на первый план выступали симптомы разобщения больших полушарий и ствола мозга. Большую часть суток лежал с открытыми глазами, но фиксации взора, выполнения инструкций не было. На фоне пирамидно-экстрапирамидного тетрасиндрома с двусторонними изменениями мышечного тонуса от диффузной мышечной гипотонии до гипертонии у больного спонтанно или в ответ на различные раздражения, в том числе и на пассивную перемену положения тела, наблюдались некоординированные защитные движения в виде: повороты корпуса, повороты головы вправо, приведение левой руки, пароксизмальное напряжение мышц передней брюшной стенки, сложно-вычурные движения и позы рук, тремор кистей и др. Сохранялось разностояние глазных яблок; глаза совершали некоординированные движения в разных направлениях, чаще отмечались спазмы взора вниз, но следует подчеркнуть, что эти реакции менялись даже в течение короткого времени. Оральные автоматизмы (тризм, зевота, скрежет зубов, спонтанные и легко провоцируемые глотательные движения, причмокивания и пр.) еще больше активизировались.
Наблюдалось фибриллярное подергивание мышц туловища, конечностей, как спонтанно, так и легко провоцируемые болевыми раздражителями, имели место выраженные вегетативные нарушения в виде преходящей гиперемии, выраженной сальности лица, гипергидроза и т.д. Прогрессировали нейротрофические расстройства (производилась некроэктомия), контактуры в области суставов. Продолжалась ИВЛ, однако по несколько часов в сутки больной мог находиться на спонтанном дыхании.
Больной скончался от прогрессирующей полиорганной недостаточности, нейротрофических расстройств и легочно-сердечной недостаточности.
Особенностью приведенного наблюдения у больного 50 лет с тяжелой черепно-мозговой травмой, диффузным аксональным повреждением мозга, с развитием с момента травмы глубокой комы с патологическими постуральными реакциями и нарушениями жизненно важных функций является длительное коматозное состояние (36 сут) и переход в стойкое вегетативное с развертыванием симптомов разобщения больших полушарий и ствола мозга, прогрессирова-нием истощения нейромедиаторных реакций и присоединения экстракраниальных осложнений, что и явилось непосредственной причиной смерти.
Если больные с ДАП выходят из вегетативного состояния, то неврологические симптомы разобщения преимущественно сменяются симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атактической походкой. Одновременно четко проявляются нарушения психики, среди которых часто характерны резко выраженная аспонтанность (с безразличием к окружающему, неопрятностью в постели, отсутствием любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие и пр. Вместе с тем наблюдаются грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности, раздражительности.
Описанная картина ДАП соответствует тяжелой его степени. Очевидно, что, подобно очаговым повреждениям, диффузные повреждения мозга, имея общую биомеханику, также могут быть разделены на несколько степеней по своей тяжести. Сотрясение головного мозга относят к наиболее легкой форме диффузных поражений. Т.А. Gennarelli, опираясь на длительность комы и выраженность стволовой симптоматики, разделяет ДАП на три степени: легкую (кома от 6 ч до 24 ч), умеренную (кома более 24 ч, но без грубых стволовых симптомов) и тяжелую (длительная кома с грубыми персистирующими стволовыми симптомами - декортикацией, децеребрацией и т.п.). Понятно, что при этом спектр исходов - в зависимости от степени выраженности диффузного повреждения мозга - смещается в сторону грубой инвалидизации, вегетативного статуса и летальных исходов.
ДИАГНОСТИКА
Распознавание ДАП основывается на учете биомеханики черепно-мозговой травмы. Если имели место автотравма, кататравма или баротравма, то это серьезный аргумент в пользу ДАП. Коматозное состояние пострадавшего, наступившее сразу после ЧМТ, с выраженными нарушениями стволовых функций, генерализованными позно-тоническими реакциями и характерной симптоматикой симметричной или асимметричной децерсбрации или декортикации дает все основания предполагать именно ДАП. При определенном опыте клинический диагноз ДАП вполне возможен. Однако всегда следует его подкрепить КТ или МРТ исследованием.
На КТ диффузное аксональное повреждение характеризуется увеличением объема мозга различной степени (вследствие его отека, набухания, гиперемии) со сдавлением боковых и Ш-го желудочка, субарахноидальных конвекситальных пространств, а также цистерн основания мозга. При этом часто выявляются мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах (рис. 20-5).
Вместе с тем еще в остром периоде нередко обнаруживается довольно типичный для ДАП феномен скопления жидкости (с плотностными характеристиками ликвора) над лобными долями, преимущественно в передних отделах с одной или обеих сторон (рис. 20-6). При легких и среднетяжелых формах ДАП на КТ выявляются лишь признаки незначительного увеличения объема мозга (рис. 20-7, 20-8), либо компьютерная картина близка к нормальной. Повторные КТ исследования, проведенные у больных с ДАП, выявляют довольно характерную динамику. Спустя 2-4 нед после травмы явления отека и набухания мозга регрессируют, мелкоочаговые геморрагии либо не визуализируются, либо становятся гиподенсивными. Вместе с тем начинают отчетливо вырисовываться базальные цистерны и конвекситальные субарахноидальные щели на фоне более или менее выраженной тенденции к расширению желудочковой системы (см. рис. 20-6, 20-7, 20-8). Вентрикуломегалия и другие признаки диффузного атрофического процесса часто в дальнейшем нарастают (см. рис. 20-5).
Скопление ликвора в лобных областях и в передних отделах межполушарной щели на фоне диффузного атрофического процесса становится особенно очевидным. Повидимому, преобладание атрофии в передних отделах мозга способствует этому. Примечательно, что в случаях, когда клинически в динамике отмечается регресс грубых неврологических и психических выпадений и улучшение общего состояния больных, на КТ, как и на МРТ наблюдается уменьшение или полное исчезновение скопления жидкости в лобных областях и передних отделах межполушарной щели (рис. 20-6, 20-9). Это согласуется с представлениями о возможности регенерации ранее поврежденных аксонов с восстановлением их функции, что более характерно для детей и лиц молодого возраста.
Рис. 20-5. Пострадавший 25 лет с диффузным аксональным повреждением головного мозга тяжелой степени. КТ динамика. В верхнем ряду - на первые сутки после ЧМТ множественные мелкие очаговые кровоизлияния в глубинных отделах полушарий, - субэпендимарно, в мозолистом теле. Сдавление желудочковой системы. Средний ряд - на 7-е сутки - увеличение размеров и плотности очаговых кровоизлияний. Нижний ряд - через 2,5 месяца после ЧМТ. Выраженные признаки атрофического процесса: расширение желудочковой системы, базальных и конвекситальных субарахноидальных пространств, меж пол у тарной щели.
Рис. 20-6. Пострадавшая 26 лет с диффузным аксональным повреждением средней степени. КТ-динамика: А, Б - при поступлении: скопление ликвора над лобными долями и в передних отделах межполушарной щели. Субарахноидальное пространство в височной и теменной областях не прослеживается; В, Г - через 20 суток после ЧМТ скопление жидкости над лобными долями исчезло, субарахноидальное пространство визуализируется на всем протяжении. Значительное клиническое улучшение.
В отдаленном периоде КТ отражает динамику либо стабилизацию процессов после ДАП - дегенеративно-деструктивных (что выражается в уменьшении объема мозга, расширении желудочковой системы и субарахноидальных пространств, скоплении ЦСЖ над лобными долями, в передних отделах межполушарной щели и др.) и рспаративно-регенеративных (что выражается в увеличении объема мозга, вытеснении избыточной жидкости из субарахноидальных пространств и т.д.).
Изменения, выявляемые на МР-томограммах при диффузных аксоналъных повреждениях, зависят от наличия или отсутствия кровоизлияний и их давности. Частой находкой являются мелкоочаговые кровоизлияния в глубинных структурах и субэпендимарно (рис 20-9). Со временем интенсивность изображения этих очагов снижается. При микрокровоизлияниях в местах поражения аксонов на томограммах по TI появляются признаки наличия дериватов окисления гемоглобина. Множественные участки понижения сигнала на томограммах по Т2 и с использованием градиентного эхо при ДАП могут наблюдаться в течение многих лет после травмы. МРТ четко визуализирует повреждения при ДАП мозолистого тела и ствола мозга (рис. 20-10, 20-11, 20-12).
Рис. 20-7. Пострадавшая 15 лет с диффузным аксональным повреждением легкой степени. А - при поступлении: легкая подцавленность боковых желудочков, субарахноидальные щели не прослеживаются; Б - через 28 суток: расправление боковых желудочков, визуализируются субарахноидальные шели. Хорошее клиническое восстановление.
Рис. 20-8. Пострадавший 24 лет с диффузным аксональным повреждением головного мозга средней степени. КТ-динамика - А, Б, В, Г - на 5-е сутки после ЧМТ. Мелкие кровоизлияния корковой локализации в правой лобной доле, небольшое скопление ликвора над левой лобной долей и в межполушарной щели. Субарахноидальное пространство и желудочковая система умеренно сдавлены.
Рис. 20-8 (продолжение). Д, Е, Ж, 3 - через 26 суток. Мелкие геморрагические очаги в стадии резорбции. Скопление ликвора над лобными долями. Желудочковая система обычной формы и размеров. Визуализируется субарахноидальное пространство. Хорошее клиническое восстановление.
Рис. 20-9. Пострадавший 21 года с диффузным аксональным повреждением головного мозга тяжелой степени. МРТ динамика. А, Б - по Т1, В, Г - по Т2. На 43 сутки после ЧМТ выявляется плоскостная субдуральная гигрома над левой лобной долей. Мелкие очаговые кровоизлияния в глубинных отделах и субэпендимарно. Вегетативный статус.
Рис. 20-10. Пострадавший 29 лет с диффузным аксональным повреждением тяжелой степени. МРТ динамика. А - по Т1, Б - по Т2. На 9 сутки после ЧМТ скопление ликвора над лобными долями, изменение сигнала от валика мозолистого тела - деструкция без признаков геморрагического пропитывания. Кома. Контрольное МРТ через 3 месяца - В - по TI, Г - по Т2. Существенное уменьшение гигром над лобными долями. Регресс посттравматического очага в мозолистом теле. Умеренное расширение боковых желудочков. Клинически-глубокая инвалидизация.
Рис. 20-11. Пострадавший 27 лет с диффузным аксональным повреждением тяжелой степени. МРТ-динамика. Третьи сутки после ЧМТ. А - по Т2 в сагиттальной проекции. Б - по Т2 в аксиальной проекции. Выражены посттравматические изменения в задней трети мозолистого тела и его валике; В, Г - по Т!: мелкоочаговые геморрагические очаги в лобной и височной долях и подушке зрительного бугра справа. Глубокая кома.
Рис. 20-11 (продолжение). Контрольные МРТ через 2 месяца после ЧМТ. Д, Е - по Т2. Ж, 3 - по Т1. Изменения в мозолистом теле уменьшились в размерах. Кровоизлияния разрешились с образованием мелких кист. Умеренно расширилась желудочковая система. Клинически-глубокая инвалидизация.
Рис. 20-12. Пострадавший 52 лет с диффузным аксональным повреждением тяжелой степени. МРТ в аксиальной проекции по Т2 на 7 сутки. Участок измененного сигнала в покрышке среднего мозга справа, деструктивные изменения в валике мозолистого тела слева, плоскостная гигрома в правой лобно-височной области.
ЛЕЧЕНИЕ
Диффузное аксональное повреждение головного мозга не относится к хирургически значимым травматическим субстратам, в том числе и при соче-танном механизме травмы (рис. 20-13). Поэтому пострадавшие в остром периоде ДАП, подтвержденном КТ или МРТ исследованием, не подлежат оперативному вмешательству, в каком бы тяжелом состоянии они ни находились. Показания к хирургии при ДАП возникают лишь при обнаружении сопутствующих очаговых повреждений (вдавленные переломы, оболочечные и внутримозговые гематомы и др.), если они вызывают опасное сдавление головного мозга, либо при развитии угрожающего диффузного отека и набухания мозга.
При ДАП часто определяются субдуральные скопления ликвора над передними отделами больших полушарий. Их могут ошибочно принимать за объемные гигромы и прибегать к оперативному устранению. Этого делать не следует, ибо эти скопления ликвора не ведут себя агрессивно и, как правило, спонтанно резорбируются.
Находящиеся в коме пострадавшие с ДАП нуждаются в проведении длительной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции и комплексной интенсивной терапии (см. гл. 7). Последняя включает: поддержание обменных процессов с использованием энтерального (зондового) и парентерального питания, коррекцию нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, нормализацию осмотического и коллоидного давления, системы гомеостаза. Для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений необходимо назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности флоры. Целесообразно раннее включение психостимулотерапии для восстановления эмоциональной и психической сферы, лечебной гимнастики для борьбы с парезами и предупреждения вторичных контрактур, логопедических занятий для коррекции речевых нарушений.
Для нормализации и улучшения общего функционального состояния ЦНС, компенсации нарушенных мозговых функций и ускорения темпа восстановления важно длительное систематическое назначение ноотропных, сосудистых препаратов, средств, влияющих на тканевой обмен, биогенных стимуляторов, а также - по показаниям - нейромедиаторов и антихолинэстеразных лекарств. Необходимости в применении гормональных препаратов при ДАП обычно не возникает.
Тяжесть состояния пострадавших и исходы ДАП зависят не только от степени распространенности первичного повреж/^ения аксонов, но также от выраженности вторичных интракраниальных факторов (отек, набухание, нарушение метаболизма мозга) и присоединения экстракраниальных осложнений. Поэтому при ДАП требуются эффективные лечебные мероприятия, направленные на блокирование включения вторичных механизмов поражения мозга и экстракраниальных осложнений. При развитии в промежуточном и отдаленном периодах ДАП таких хирургически значимых последствий, как нормотензивная посттравматическая гидроцефалия, каротидно-кавернозное соустье, хронические субдуральные гематомы, различные гиперкинетические и иные синдромы осуществляется минимально инвазивное, эндоваскулярное либо стереотаксическое вмешательство.
Рис. 20-13. Пострадавшая 27 лет с сочетанным диффузным и очаговым повреждением мозга. КТ-динамика. Седьмые сутки после ЧМТ. А, Б, В - в глубинных отделах левого полушария в проекции внутренней капсулы определяется овальной формы небольшая внутримозговая гематома, плотность которой повышена в центре и снижена по периферии. Значительно сужены субарахноидальные пространства и желудочковая система. Смешения срединных структур нет. Г, Д, Е - 28 сутки. Плотность гематомы равномерно низкая, желудочковая система расправилась, не деформирована. Прослеживаются конвекситальные субарахноидальные щели и охватывающая цистерна. Значительное клиническое улучшение.
ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ
Прогноз и исходы через 6 мес после ДАП прежде всего зависят от длительности и глубины комы. Треть пострадавших с диффузными аксоналъными повреждениями мозга погибает. По данным Института нейрохирургии, при продолжительности комы до 7 сут у большинства выживших наблюдается умеренная инвалидизация или даже хорошее восстановление. При продолжительности комы свыше 8 суток в исходах резко возрастает удельный вес грубой инвалидизации и вегетативного состояния.
Корреляционный анализ показал достоверную зависимость между длительностью комы и исходами (R=0,34; р<0,001), а также между глубиной комы и исходами ДАП (R--0,52; р<0,001). Чем длительнее и глубже кома, тем хуже исходы ДАП. В исходах ДАП существенное значение принадлежит и возрастному фактору. Корреляционный анализ выявил зависимость между длительностью коматозного состояния и исходами у детей и взрослых, которая оказалась более достоверной у детей (у детей - R=0,41; р<0,01, у взрослых R=0,30; p<0,25). При этом по мере удлинения комы у детей учащается грубая инвалидизация или переход в стойкое вегетативное состояние при относительно меньшей летальности. Для взрослых же характерна высокая частота летальных исходов при относительно большей частоте умеренной инвалидизации.
Отдаленные исходы диффузного аксонального повреждения в сроки от 1 до 8 лет показали, что хорошего восстановления чаще достигали дети. Но вместе с тем в этой возрастной категории длительней держалось вегетативное состояние.
При клинической картине диффзного аксонального повреждения с учетом биомеханики ЧМТ (автотравма, кататравма, баротравма), подтверждаемого данными КТ, допустимо прогнозировать характер его течения и исходов.
Когда на КТ выявляется умеренное увеличение объема мозга без мелкоочаговых геморрагии в глубинных структурах, кома чаще имеет длительность 4-10 сут, вегетативный статус непродолжителен, либо отсутствует, симптомы разобщения полушарий и подкорковых структур неярки и нестойки. На КТ через 2-3 нед исчезают признаки увеличения объема мозга, нередко затем можно констатировать те или иные черты развития диффузной атрофии мозга.
Как показали исследования, при ДАП в случаях значительного улучшения состояния больных, включая психику, неврологический статус, возможно четкое проявление тенденции к полному или даже частичному регрессу атрофии мозга. Увеличение объема мозга происходит за счет восстановления межнейрон ал ьных связей, роста аксонов, возрастания числа функционирующих дендритов и соответственно действующих капилляров, обеспечивающих их энергетические и трофическте потребности. Все вместе обусловливает увеличение мозгового кровотока и массы мозга. Исходы при этом КТ-варианте ДАП характеризуются умеренной инвалидизацией и хорошим восстановлением почти у половины больных, грубой инвалидизацией 1/3 пострадавших и гибелью 1/5 больных
Когда на КТ на фоне общего увеличения объема мозга имеются мелкоочаговые кровоизлияния в его глубинных отделах и особенно деструктивные изменения в стволе можно прогнозировать длительную кому (свыше 10 сут), продолжительное пребывание больного в вегетативном статусе и развертывание ярких симптомов разобщения коры и подкорково-стволовых структур. На КТ спустя 3-4 нед на фоне отчетливой тенденции к расширению желудочковой системы и субарахноидальных пространств, мелкоочаговые геморрагии перестают выявляться (рассасываются либо становятся изоденсивными). В дальнейшем диффузная атрофия мозга нарастает в достаточно быстром темпе, становясь часто грубой в промежуточном периоде (спустя 3-6 мес). Исходы при этом варианте ДАП хуже и характеризуются гибелью 2/5 пострадавших, грубой инвалидизацией либо вегетативным состоянием трети больных; лишь у менее У3 пострадавших удается добиться умеренной инвалидизации или хорошего восстановления.
Следует подчеркнуть, что адекватная интенсивная и восстановительная терапия, особенно у детей и молодых, нередко за 6-12 мес. позволяет достигнуть уровня умеренной инвалидизации у казалось бесперспективных больных, перенесших ДАП.
А А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, СЮ. Касумова, А. Чабулов, Э.И. Гайтур
Вариант тяжелой черепно-мозговой травмы, основным субстратом которого выступают диффузные разрывы или надрывы аксонов. Клинически с первых минут травмы наблюдается кома с симптомами стволового поражения, которая может перейти в вегетативное состояние. Диагностика осуществляется по травматическому анамнезу, особенностям клиники и томографическим данным. Лечение комы заключается в проведении ИВЛ и интенсивной терапии, после выхода из комы применяют сосудистые, ноотропные, метаболические препараты, лечебную физкультуру, психостимуляцию, логопедическую коррекцию.
МКБ-10
S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
Общие сведения
Диффузное аксональное повреждение мозга как отдельный вид тяжелой ЧМТ было описано в 1956 г., термин предложен в 1982 г. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) характеризуется продолжительным коматозным состоянием, возникающим с момента ЧМТ. Его морфологическим субстратом выступают обусловленные травмой диффузно распространенные по церебральным структурам разрывы аксонов и мелкоочаговые кровоизлияния. Наиболее типичными зонами повреждения являются мозговой ствол, белое вещество полушарий, мозолистое тело и перивентрикулярные области. ДАП распространено преимущественно среди лиц молодого возраста и детей. В детском возрасте сопровождается более грубыми неврологическими нарушениями и более глубокой комой.
Отдельные авторы предлагают разделение ДАП по степени тяжести. Легкой степени соответствует длительность комы 6-24 ч, умеренной - кома дольше суток, но без грубых стволовых проявлений. Тяжелое диффузное аксональное повреждение характеризуется продолжительной комой с симптомами декортикации и децеребрации. В любом случае ДАП - это серьезное состояние с высоким риском перехода в вегетативное состояние и летального исхода. В связи с этим его эффективное лечение остается актуальной проблематикой практической травматологии и неврологии .
Причины и морфология диффузного аксонального повреждения
ДАП возникает вследствие травм, обусловленных угловым ускорением головы. При этом может не быть прямого контакта головы с твердым предметом. Поэтому у ряда пациентов с ДАП отсутствуют переломы черепа и другие визуальные повреждения. Наблюдения показали, что ускорение в сагиттальной плоскости вызывает в основном сосудистые повреждения с образованием кровоизлияний в веществе мозга, а ускорения в косой и боковой плоскостях - травмирование аксонов.
Причинами ДАП выступают преимущественно автомобильные травмы, падения с высоты (кататравмы) и баротравмы. Именно при таких травмах происходит угловое ускорение головы. При этом более подвижные полушария мозга подвергаются ротации, а более фиксированные стволовые отделы - перекручиванию. Кроме того, возможно взаимное смещение отдельных слоев или частей головного мозга. Даже небольшое смещение церебральных структур способно привести к частичному или полному разрыву аксонов, а также мелких сосудов.
Морфологически для ДАП патогномоничны 3 признака: очаг повреждения в мозолистом теле, очаг в стволе мозга и диффузные аксональные разрывы. Первые 2 признака являются макроскопическими и вначале имеют вид обычного кровоизлияния (гематомы) размером до 5 мм. Иногда они выглядят как надрыв ткани, края которого пропитаны кровью. Спустя несколько дней после ЧМТ очаги повреждения трансформируются в пигментированные в цвет ржавчины участки, а затем на их месте формируются рубцы. Очаги повреждения в мозолистом теле могут разрешаться с образованием небольших кист.
Выявление аксональных повреждений возможно только путем специальных микроскопических исследований тканей мозга (иммуно-гистохимическим методом и путем импрегнации серебром), которые дают возможность увидеть множественные аксональные шары, расположенные в местах разрывов нервных волокон. Дальнейшие изменения характеризуются макрофагальной реакцией с появлением реактивных микроглиоцитов и астроцитов. Отсутствие сегментоядерных элементов резко отличает картину ДАП от изменений, происходящих при ушибе головного мозга . Спустя 2-3 недели наблюдается фрагментация и демиелинизация поврежденных аксонов. Причем процесс демиелинизации имеет тенденцию к распространению по проводящим путям, и чем более длительно протекает кома и вегетативное состояние, тем он более распространен.
Симптомы диффузного аксонального повреждения
Отличительной особенностью ДАП, в сравнении с клиникой других ЧМТ, выступает длительная умеренная или глубокая кома, возникающая сразу после получения травмы. У взрослых соотношение случаев умеренной комы к глубокой составляет 63% к 37%, у детей - 43% к 57%. Средняя длительность комы варьирует от 3 до 13 суток.
Типичными для комы при ДАП являются позно-тонические реакции диффузного характера, провоцируемые различными раздражителями, периодическое моторное возбуждение на фоне адинамии. Характерна стволовая симптоматика: снижение или полное выпадение фотореакции и корнеальных рефлексов, анизокория , различное расположение зрачков по горизонтали, расстройство дыхательного ритма и частоты дыхания. Кроме этого, в неврологическом статусе зачастую выявляется вариабельный спонтанный нистагм , ригидность мышц затылка и симптом Кернига, вегетативные симптомы (гипергидроз, артериальная гипертензия , гиперсаливация и пр.).
Двигательные расстройства обычно представлены грубым пирамидно-экстрапирамидным тетрасиндромом. У большинства пострадавших руки со свисающими кистями приведены к туловищу и согнуты в локтях (т. н. «лапки кенгуру»). Сухожильные рефлексы вначале повышены, затем снижаются или полностью выпадают. Зачастую имеют место патологические стопные знаки. Нарушения мышечного тонуса варьируют от генерализованной гипотонии до горметонии, склонны изменяться, часто имеют асимметричный или диссоциативный характер.
Варианты исходов диффузного аксонального повреждения
У выживших пациентов дальнейшее течение ДАП может идти в 2-х направлениях: выход из комы и переход в вегетативное состояние. В первом случае начинает происходить открывание глаз, сопровождающееся слежением и фиксацией взора. Оно может быть как спонтанным, так и спровоцированным различными раздражителями (звуковыми, болевыми). Постепенно происходит восстановление сознания, становится возможным исполнение простых инструкций, расширяется словесный контакт. Этот процесс сопровождается медленным регрессом неврологических проявлений.
Длительная кома в большинстве случаев приводит к переходу в вегетативное состояние, которое может иметь стойкий или транзиторный характер и продолжаться от 1-2 дней до нескольких месяцев. О наступлении вегетативного состояния говорит открывание глаз, не сопровождающееся фиксацией взора и слежением. Появляются признаки разобщения полушарных и стволовых структур - вариабельные, необычные, изменяющиеся очаговые симптомы. При стойких вегетативных состояниях развиваются нейротрофические расстройства (в т. ч. пролежни) и вегето-висцеральные нарушения (тахикардия , гипертермия, гиперемия лица, тахипноэ и др.). Существенную роль в возникновении последних играет появляющееся как осложнение поражение соматических органов (полиорганная недостаточность) и интеркуррентные инфекции (пневмония , пиелонефрит , сепсис).
Диагностика диффузного аксонального повреждения
В пользу ДАП свидетельствует механизм полученной ЧМТ с угловым ускорением головы, наступление комы сразу после травмы и характерные особенности ее клиники. Отличительным признаком является также отсутствие застойных изменений дисков зрительных нервов при офтальмоскопии пациентов с ДАП даже в случае продолжительной комы. Однако диагностировать ДАП клинически неврологу и травматологу достаточно сложно.
Достоверно выставить диагноз «Диффузное аксональное повреждение» позволяет наличие на МРТ или КТ головного мозга патогномоничных макроскопических признаков. На КТ и МРТ головного мозга в остром периоде определяется отек головного мозга с уменьшением желудочков и субарахноидальных пространств; зачастую над лобными долями визуализируется скопление жидкости. Более трудной является диагностика легких и средних степеней ДАП, при которых макроскопические признаки обычно отсутствуют, отек мозга и геморрагии выражены незначительно, а в некоторых случаях томографическая картина существенно не отличается от нормы. В такой ситуации опираются на типичную томографическую динамику - регресс геморрагий и отека с тенденцией к расширению желудочков, последующая вентрикуломегалия и нарастание диффузной атрофии церебральных структур.
Лечение диффузного аксонального повреждения
Пациентам с ДАП в состоянии комы необходимы длительная ИВЛ , парентеральное питание и интенсивная терапия, направленная на поддержание гомеостаза и основных систем организма, купирование отека мозга, предупреждение инфекционных осложнений. В случае эпизода выраженного моторного возбуждения иногда приходится прибегать к лечебному использованию наркоза. После выхода из комы целесообразно раннее начало психостимулотерапии для скорейшего регресса психоэмоциональных расстройств, ЛФК для восстановления двигательной активности и профилактики контрактур суставов , логопедической коррекции нарушений речи . С целью улучшения функционирования ЦНС назначают ноотропные (ницерголин, пирацетам, кортексин, гамма-аминомасляная к-та) и сосудистые (винпоцетин, циннаризин) препараты. При наличии показаний в схему лечения включают антихолинэстеразные (неостигмин, галантамин) средства и нейромедиаторы (левадопу, пирибедил).
Хирургическое лечение не показано. Оно проводится только при наличии сопутствующих внутричерепных повреждений (субдуральных или внутримозговых гематом , очагов размозжения, вдавленных переломов черепа и т. п.), опасных развитием сдавления головного мозга .
Прогноз диффузного аксонального повреждения
Исход ДАП зависит от степени его тяжести. Последнее время высказано предположение о возможной регенерации аксонов у детей и пострадавших молодого возраста, в пользу чего свидетельствует происходящее со временем частичное восстановление неврологических и психических функций у перенесших ДАП. Однако, чем более длительно протекает кома и чем более грубой неврологической симптоматикой она сопровождается, тем больше вероятность выраженной инвалидизации в случае выживания пострадавшего. Диффузное аксональное повреждение с комой длительностью не более 7 суток заканчивается хорошим восстановлением или умеренной инвалидизацией. ДАП с комой дольше 8 суток, как правило, приводит к грубой инвалидизации или переходу в вегетативное состояние.
Резидуальными остаточными явлениями после перенесенного ДАП выступают парезы и параличи, мнестические нарушения, психические расстройства , нарушения речи , бульбарный синдром, экстрапирамидные расстройства. У пациентов, вышедших из вегетативного состояния, преобладает экстрапирамидная симптоматика: вторичный паркинсонизм и мелкие гиперкинезы , сопровождающаяся выраженными нарушениями психики (деменцией , аффективными расстройствами, амнестической спутанностью, аспонтанностью). Стойкое вегетативное состояние приводит к летальному исходу вследствие истощения нейромедиаторных реакций и возникновения осложнений соматического характера.
Травма черепа может повлечь за собой серьезные повреждения мозга, серого вещества. Они, в свою очередь, могут стать причиной развития тяжелых и зачастую необратимых недугов, угрожающих жизни человека. Далее рассмотрим одно из таких последствий - диффузное аксональное повреждение головного мозга, что это такое, чем опасно подобное состояние.
Общие сведения
Для начала необходимо привести коротко классификацию стадий травм черепа:
- Легкая. Такая травма сопровождается небольшим ушибом и сотрясением мозга.
- Средняя. В данном случае степень ушибов характеризуется как умеренная.
- Тяжелая. На этой стадии происходит сдавливание и диффузное аксональное повреждение мозга. Травмы при этом носят инерционный характер.
Описание
Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) представляет собой масштабные разрушения отростков нервных клеток с мелкими преобладающими кровоизлияниями. Согласно клинической картине, патологический очаг формируется на границе серого и белого веществ. Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) существенно понижает качество жизни и умственную деятельность потерпевшего. Состояние пациента, вне всяких сомнений, можно считать тяжелым. Это главным образом связано с тем, что существует достаточно серьезная угроза для его жизни. При ушибе происходит образование гематом, развивается отечность, появляется Нарушается отток ликвора от желудочковой зоны, часто выявляется вдавленный перелом. Эти явления наступают раньше, чем развивается диффузное аксональное повреждение мозга. Травмы, как правило, настолько серьезны, что далеко не во всех случаях удается восстановить прежнюю активность органа. Сам пострадавший достаточно редко, как показывает практика, возвращается к прежнему нормальному состоянию. После прохождения лечения и реабилитации пациенту при диффузных аксональных повреждениях головного мозга необходимо регулярно посещать врача. Осмотры необходимы для контроля состояния органа и своевременного выявления ухудшений.
Диффузное аксональное повреждение: симптомы, признаки, диагностика
Как проявляется патологическое состояние? Многие поражения головного мозга, диффузное аксональное повреждение в частности, сопровождаются продолжительной комой. Это состояние наступает непосредственно в момент ушиба черепной коробки. Кроме того, отмечается значительное изменение тонуса мышц. Диффузное аксональное повреждение сопровождается менингеальным синдромом и грубыми стволовыми проявлениями. Отмечается резкое снижение давления и коллапс. У больного прекращается деятельность всех мозговых центров. Коматозное состояние может быть весьма продолжительным, клинический прогноз в такой ситуации, как правило, не очень благоприятен. Есть вероятность того, что пациент может скончаться, так и не придя в сознание. При другом развитии событий больному удается выйти из комы, но спустя достаточно продолжительный временной период. Бессознательное состояние может длиться 2-3 недели. Кома может сопровождаться изменением функций полушарий мозга. При этом больной испытывает характерную боль.
Вегетативное состояние
Диффузное аксональное повреждение мозга характеризуется быстрой сменой клинической картины. Так, коматозное состояние может переходить в вегетативное либо транзисторное состояние. Клинически диффузное аксональное повреждение мозга проявляется по-разному. При этом одни проявления сменяют другие с достаточно большой скоростью. Вегетативное состояние характеризуется функциональным разобщением в зоне больших полушарий. Оно может сохраняться в течение нескольких месяцев. При вегетативном состоянии отмечаются признаки функционального нарушения в подкорково-стволовых структурах мозга. Расстройства в важных процессах провоцирует появление бульбарных, зрачковых и прочих подобных проявлений. При изменении мышечного тонуса возникают позднотонические и непонятные защитные реакции. К ним, в частности, относят судороги в верхних и нижних конечностях, увеличение амплитуды при движениях, наклоны головы, дрожание кистей, сложные позы туловища. Как было выше сказано, клинические проявления изменяются очень быстро. На протяжении часа, например, могут отмечаться разные патологические рефлексы. При выявлении изменений вегетативного состояния у больных появляется дискинезия, атактическая походка, возникают речевые и психические расстройства. Среди последних стоит отметить аспонтанность, амнезию,
Дальнейший ход патологического процесса
Диффузное аксональное повреждение головного мозга отличается логичным переходом от длительного коматозного в стойкое транзиторное вегетативное состояние. На это указывают новые проявления, которых раньше не было. Так, например, больной может излишне сосредотачивать взгляд, моргать или реагировать на воздействие внешних раздражителей. Если вегетативное состояние продолжается длительный период, то выявляются новые признаки заболевания. В частности, отмечается гипотрофия кистевых мышц, фибрилляция мускулатуры конечностей. В данном случае отмечается стремительный прогресс Они представлены тахикардией, гиперемией, гипертонией и прочими аномальными проявлениями. Впоследствии отмечается ухудшение состояния. Диффузное аксональное повреждение головного мозга сопровождается теперь скованностью мышц, дискоординацией, гипомимией, олигофазией, брадикинезией, дискоординацией, атаксией. Частыми являются для больного головные боли. Начинает развиваться рвотный синдром, появляются сложности с наклонами головы и разгибанием ног, отмечается ригидность затылочной мускулатуры. Многим пациентам свойственна гипертермия (от ударов коры наблюдается достаточно резкое увеличение температуры), птиализм, усиление потоотделения. Таким образом, можно сделать вывод, что диффузное аксональное повреждение головного мозга провоцирует необратимые патологические процессы в органе.
Обследование пациента
Диффузное аксональное повреждение головного мозга выявляется исключительно при помощи МРТ и КТ. Эти методы исследования позволяют проводить визуальное наблюдение за аномальным увеличением объема органа вследствие гиперемии либо отека со сдавливанием желудочков. Регистрируются и другие обострившиеся проявления. С помощью КТ специалисты имеют возможность оценить клиническую картину и составить предположительный прогноз на будущее. МРТ показывает все имеющиеся патологические изменения, спровоцированные обширными или частичными кровоизлияниями, которые сопровождают диффузное аксональное повреждение головного мозга. Степени патологического состояния определяют также на основании магнитно-резонансных томографических показаний. Результаты исследования позволяют подобрать для пациента оптимальную терапию. Постановка точного диагноза осуществляется на основании люмбальной пункции. Эта процедура крайне важна для своевременного выявления субарахноидальных кровоизлияний. Вместе с этим пункция позволяет сделать вывод о преобладании высокого внутричерепного давления. Данная процедура противопоказана больным с объемными интракраниальными процессами, вызывающими дислокацию мозга.
Результаты КТ в остром периоде
Диффузное аксональное повреждение мозга характеризуется выраженным или умеренным увеличением объема органа. Также наблюдается сужение, а в некоторых случаях полное сдавление III и боковых желудочков, цистерн основания и конвекситальных субарахноидальных пространств. Изменения в плотности ткани, как правило, обладают нормоденситивным характером, но могут отмечаться повышения либо уменьшения. В белом веществе, стволовых и подкорковых структурах зачастую обнаруживаются мелкоочаговые геморрагии. Необходимо учитывать, что КТ-картина у пациентов может оставаться в диапазоне возрастных норм. Динамика у больных, у которых выявлено диффузное аксональное повреждение мозга, характеризуется развитием атрофического процесса. В частности, отмечается вентрикуломегалия, расширение в конвекситальных и базальных субарахноидальных пространствах. На более поздних сроках после травмы (через примерно 3-4 недели) зачастую может наблюдаться скопление цереброспинальной жидкости в лобных зонах, межполушарной щели (в ее передних отделах в особенности). Оно может устраняться по ходу стабилизации психического и неврологического статуса. Это является косвенным свидетельством восстановления объема после повреждения головного мозга. Черепно-мозговая травма у детей гораздо чаще и лучше, чем у взрослых, поддается терапии.
Выводы по результатам КТ
По данным картины можно ориентировочно судить об отсутствии или наличии внутричерепной гипертензии. Если на КТ не визуализируются цистерны основания и желудочек, либо присутствуют проявления их грубого сдавления, высока вероятность ВЧГ. При этом может быть вполне обоснованной установка датчика измерения внутричерепного давления и его последующей коррекции. Если же на КТ явно просматриваются пути оттока ЦСЖ, особенно из желудочка и цистерн, ВЧД, скорее всего, в пределах норы. Маловероятно, что мероприятия, направленные на его снижение, будут полезны для пострадавшего. У пациентов отмечается значительное расстройство осмотического гомеостаза, обусловленное первичным или вторичным повреждением стволовых и гипоталамо-гипофизарных структур. У пациентов с гиперосмолярным умеренным состоянием отмечаются более благоприятные исходы, при более выраженном очень часто наступает смерть.
Патогенез
Макроскопическое исследование тканей не показывает деструктивных изменений на базальной и наружной поверхностях. Вместе с этим в белом веществе присутствуют участки глубоких повреждений. Могут также обнаруживаться локальные зоны кровоизлияний в разных отделах мозга. Проводится также гистологическое исследование. Оно позволяет обнаружить присутствие "аксональных шаров". Эти элементы представляют собой участки разрыва в нервных окончаниях. Кроме того, при гистологическом исследовании выявляются изменения цилиндров деструктивного характера с появляющимися варикозными утолщениями. Спустя месяц после травмы наблюдается исчезновение шаров и пролиферация макрофагов в зоне альтерации. Происходят дальнейшие изменения в миелиновой оболочке, продолжаются патологические процессы в нейронах периферической части нервной системы. Также развиваются поражения нервных волокон спинного и головного мозга.
Терапия: общие сведения
Пациентам, у которых выявлено диффузное аксональное повреждение головного мозга, лечение назначается комплексное, включающее в себя несколько методов. В частности, больные нуждаются в проведении продолжительной ИВЛ (вентиляции легких) в умеренном режиме гипервентиляции. Назначается комплексная терапия, включающая в себя применение вазоактивных и ноотропных препаратов, поддержание стабильности в обменных процессах с использованием зондового (энтерального) и парентерального питания. Оперативное вмешательство, как правило, не назначается, поскольку отсутствует субстрат, который подлежит удалению. Хирургические манипуляции целесообразны при обнаружении прочих прогрессирующих аномалий, оказывающих высокое давление на мозг и его компоненты. В связи с большой частотой возникновения экстракраниальных осложнений (легочных и гнойно-воспалительных, преимущественно), в терапевтический курс включены препараты антибактериального и иммунокорригирующего действия.
Схема терапевтических мероприятий
Больные с диффузным аксональным повреждением мозга госпитализируются в стационар. В учреждении проводится комплекс мероприятий терапевтического и реабилитационного характера. В схему, в частности, входит:
- ИВЛ для поддержания стабильного функционирования дыхательной системы.
- Зондовое питание.
- медикаментами.
- Поддержание нормального водно-электролитного баланса.
- В некоторых случаях применение нейромедиаторов, биогенных стимуляторов.
- Лечебная гимнастика, способствующая возобновлению нормального функционирования конечностей, предупреждению болезней суставов.
- Логопедические занятия для стабилизации речевой активности.
После операции необходим небыстрый восстановительный период при продолжительной госпитализации. Для стабилизации функций ЦНС, компенсации нарушенной активности мозга, ускорения темпа реабилитации необходимо назначение сосудистых и ноотропных средств. Также может потребоваться применение биогенных стимуляторов, препаратов, оказывающих влияние на тканевый обмен, а также, в соответствии с показаниями, нейромедиаторов (средств "Мадопар", "Л-Допа", "Наком" и прочих) и антихолинэстеразных медикаментов. При ДАП нет необходимости в назначении гормональной терапии.
Прогноз
Вероятность излечения пациента с ДАП будет зависеть от масштабности повреждения в аксонах, наличия отеков, возможности присоединения патологических процессов экстракраниальных отделов. При проведении эффективного комплекса терапевтических мероприятий в непродолжительные временные промежутки более вероятен благоприятный исход. В случае сохранения продолжительного повышается риск развития осложнений. При его удлинении увеличивается вероятность неблагоприятных исходов, соответственно, снижается и возможность восстановления. Немаловажное значение имеет и глубина комы. Чем она тяжелее, тем хуже исход. Принципиальной можно считать возможность полного либо частичного восстановления потерянных психических функций при регрессе неврологических нарушений даже в тех случаях повреждения, когда у пациента после продолжительной комы формируется вегетативное положение длительностью от нескольких недель до месяцев. Данный феномен может указывать на наличие вероятности обратимости и компенсации нейромедиаторных и структурных расстройств, которые лежат в основе персистирующих нарушений функциональной активности в головном мозге после диффузного аксонального повреждения.
Общие представления.
Системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит-полимиозит относятся к диффузным заболеваниям соединительной ткани (ДЗСТ) – группе нозологически самостоятельных болезней, имеющая определенное сходство этиологии, патогенеза, клинических проявлений. Их лечение проводится сходными препаратами.
Общим моментом в этиологии всех ДЗСТ является латентная инфекция различными вирусами. С учетом тканевой тропности вирусов, генетической предрасположенности больного, выражающейся в носительстве вполне определенных антигенов гистосовместимости HLA, могут развиваться различные заболевания из рассматриваемой группы. Пусковые или «триггерные» механизмы включения патогенетических процессов ДЗСТ неспецифические. Чаще всего это переохлаждение, физические воздействия (вибрация), вакцинация, интеркурентная вирусная инфекция.
Возникающий под влиянием пускового фактора всплеск иммуннореактивности в организме предрасположенного больного оказывается не способным самостоятельно угаснуть. В результате антигенной мимикрии пораженных вирусом клеток формируется порочный круг самоподдерживающегося воспалительного процесса, ведущего к деградации всей системы специализированных тканевых структур в организме больного до уровня богатой коллагеном фиброзной соединительной ткани. Отсюда и старое название этой группы болезней – коллагенозы.
Для всех ДЗСТ характерно поражение эпителиальных структур – кожи, слизистых, эпителиальных желез внешней секреции. Поэтому одним из типичных клинических проявлений этой группы болезней является сухой синдром Шегрена.
Обязательно в той или иной мере вовлекаются мышцы, серозные и синовиальные оболочки, что проявляется миалгиями, артралгиями, полисерозитом.
Диффузному или системному поражению органов и тканей при ДЗСТ способствует обязательное формирование при всех болезнях этой группы вторичного иммуннокомплексного васкулита средних и мелких сосудов, включая микроскопические, участвующие в микроциркуляции. Типичным проявлением иммуннокомплексного васкулита является ангиоспастический синдром Рейно, обязательный компонент клинической картины всех заболеваний из рассматриваемой группы.
На теснейшую связь между собой всех ДЗСТ указывают клинические случаи с убедительными признаками сразу нескольких заболеваний из этой группы, например, системной красной волчанки, системной склеродермии, дерматомиозита-полимиозита. В таких случаях речь может идти о смешанном диффузном заболевании соединительной ткани – синдроме Шарпа.
Системная красная волчанка
Определение. Системная красная волчанка (СКВ) – диффузное заболевание соединительной ткани с образованием аутоантител к структурным элементам тканей, компонентам клеточных ядер, циркуляцией в крови иммунных комплексов конъюгированных с активным комплементом, способных вызывать прямое иммунное и иммуннокомплексное повреждение клеточных структур, сосудов, нарушения функции внутренних органов.
МКБ 10: М32
Этиология. Заболевание чаще встречается у лиц с HLA DR2 и DR3, в семьях с наследуемым дефицитом отдельных компонентов комплемента. Этиологическую роль может играть инфекция РНК-содержащими ретровирусами из группы «медленных». Запустить патогенетический механизм СКВ могут интенсивная солнечная инсоляция, лекарственные, токсические, неспецифические инфекционные воздействия, беременность. К заболеванию склонны женщины в возрасте 15-35 лет.
Патогенез. Генетический дефект и/или видоизменение «медленными» ретровирусами генетической базы иммунной системы обусловливает дисрегуляцию иммунного ответа на некоторые внешние воздействия. Возникает перекрестная иммунореактивность с перемещением в разряд антигенов нормальных тканевых и внутриклеточных структур.
Формируется широкий спектр аутоантител, обладающих агрессивностью к собственным тканям. В том числе аутоантитела против нативной ДНК, полипептидов коротких ядерных РНК (анти-Sm), полипептидов рибонуклеопротеидов (анти-RNP), РНК-полимеразы (анти-Ro), протеина в составе РНК (анти-La), кардиолипина (антифосфолипидные антитела), гистонов, нейронов, клеток крови – лимфоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и др.
В крови появляются иммунные комплексы, способные объединяться с комплементом и активировать его. В первую очередь это комплексы IgM с нативной ДНК. Коньюгаты иммунных комплексов с активным комплементом фиксируются на стенке сосудов, в тканях внутренних органов. Система микрофагов состоит в основном из нейтрофилов, которые в процессе разрушения иммунных комплексов высвобождают из своей цитоплазмы большое количество протеаз, выделяют атомарный кислород. Вместе с протеазами активного комплемента эти субстанции повреждают ткани, сосуды. Одновременно через С3-компонент комплемента включаются процессы фибриногенеза с последующим синтезом коллагена.
Иммунная атака на лимфоциты аутоантителами, реагирующими с комплексом ДНК-гистон и активным комплементом завершается разрушением лимфоцитов, а их ядра фагоцитируется нейтрофилами. Нейтрофилы, содержащие в цитоплазме поглощенный ядерный материал лимфоцитов, возможно и других клеток, называются LE-клетками. Это классический маркер системной красной волчанки.
Клиническая картина. Клиническое течение СКВ может быть острым, подострым, хроническим.
При остром течении, характерном для наиболее молодых больных, внезапно повышается температура до 38 0 С и выше, возникают боли в суставах, появляются характерные для СКВ изменения кожи, серозных оболочек, васкулит. Быстро формируются сочетанные поражения внутренних органов – легких, почек, нервной системы и др. Без лечения через 1-2 года эти изменения становятся не совместимыми с жизнью.
При подостром варианте, наиболее типичном для СКВ, заболевание начинается с постепенного ухудшения общего самочувствия, снижения трудоспособности. Появляются боли в суставах. Возникают кожные изменения, другие типичные проявления СКВ. Болезнь протекает волнообразно с периодами обострения и ремиссии. Несовместимые с жизнью полиорганные нарушения возникают не ранее чем через 2-4 года.
При хроническом течении момент начала СКВ трудно установить. Заболевание долгое время остается не распознанным, так как проявляется симптомами одного из многочисленных синдромов, характерных для этого заболевания. Клиническими масками хронической СКВ могут являться локальная дискоидная волчанка, доброкачественный полиартрит неясной этиологии, полисерозит неясной этиологии, ангиоспастический синдром Рейно, тромбоцитопенический синдром Верльгофа, сухой синдром Шегрена и др. При этом варианте болезни клиническая картина, типичная для СКВ, появляется не ранее чем через 5-10 лет.
Развернутая фаза СКВ характеризуется множественными симптомами поражения различных тканевых структур, сосудов, внутренних органов. Минимальные типичные отклонения характеризуются триадой: дерматит, полисерозит, артрит.
Существует не менее 28 вариантов поражения кожи при СКВ. Ниже приведен ряд наиболее часто встречающихся патологических изменений кожи и ее придатков, слизистых оболочек.
Эритематозный дерматит лица. На щеках и спинке носа формируется стойкая эритема, напоминающая своей формой бабочку.
Дискоидное поражение. На лице, туловище, конечностях возникают приподнятые округлые очаги, похожие на монеты, с гиперемированными краями, депигментацией и атрофическими изменениями в центре.
Нодулярное (узловатое) поражение кожи.
Фотосенсибилизация – патологическая гиперчувствительность кожи к солнечной инсоляции.
Алопеция – генерализованное или очаговое облысение.
Васкулит сосудов кожи в виде крапивницы, капиллярита (мелкоточечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, на ладонях, ногтевых ложе), изъязвлений в местах микроинфарктов кожи. На лице может возникать сосудистая «бабочка» - пульсирующее покраснение переносицы и щек с цианотичным оттенком.
Эрозии на слизистых оболочках, хейлит (стойкое утолщение губ с образованием в их толще мелких гранулем).
Волчаночный полисерозит включает в себя поражение плевры, перикарда, иногда брюшины.
Поражение суставов при СКВ ограничивается артралгиями, симметричным неэрозивным артритом без деформации, анкилозов. Для волчаночного артрита характерны симметричные поражения мелких суставов кисти, коленных суставов, выраженная утренняя скованность. Может сформироваться синдром Жакку - артропатия со стойкими деформациями суставов за счет поражения сухожилий, связок, но без эрозивного артрита. В связи с васкулитом нередко развиваются асептические некрозы головок бедренной, плечевой, других костей
Сопутствующий СКВ миозит проявляется миалгиями, мышечной слабостью.
Часто поражаются легкие и плевра. Поражение плевры обычно двустороннее. Возможны адгезивный (слипчивый), сухой, экссудативный плевриты. Адгезивный плеврит может не сопровождаться объективной симптоматикой. Сухой плеврит проявляется болями в грудной клетке, шумом трения плевры. Тупость перкуторного звука, ограничение подвижности диафрагмы свидетельствуют о накоплении в плевральных полостях жидкости, обычно в небольшом объеме.
Характерный для СКВ асептический пневмонит проявляется малопродуктивным кашлем, одышкой. Его объективная симптоматика не отличается от пневмонии. Васкулит легочных артерий может вызывать кровохарканье, легочную недостаточность, повышение давления в малом круге с перегрузкой правых отделов сердца. Возможны тромбозы ветвей легочной артерии с формированием инфарктов легких.
Клинические проявления сердечной патологии обусловлены характерным для СКВ панкардитом: перикардитом, миокардитом, эндокардитом, васкулитом коронарных артерий.
Перикардит при СКВ чаше адгезивный (слипчивый) или сухой, может проявляться шумом трения перикарда. Реже возникает экссудативный перикардит с небольшим накоплением жидкости в перикардиальной полости.
Волчаночный миокардит является основной причиной нарушений ритма, проводимости, сердечной недостаточности.
Бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса может сопровождаться множественными тромбоэмболиями в сосуды внутренних органов с последующими инфарктами, являться причиной формирования пороков сердца. Обычно возникают недостаточность клапанов устья аорты, недостаточность митрального клапана. Стенозы клапанных отверстий формируются редко.
Волчаночный васкулит коронарных артерий вызывает ишемические повреждения сердечной мышцы вплоть до инфаркта миокарда.
Спектр возможных изменений в почках очень широкий. Очаговый нефрит может протекать бессимптомно или с минимальными изменениями мочевого осадка (микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия). Диффузные формы люпус-нефрита могут стать причиной нефротического синдрома с отеками, гипопротеинемией, протеинурией, гиперхолестеринемией. Нередко поражение почек протекает со злокачественной артериальной гипертензией. В большинстве случаев диффузного волчаночного нефрита возникает и быстро декомпенсирует почечная недостаточность.
Волчаночный гепатит отличается доброкачественностью, проявляется умеренной гепатомегалией, умеренными нарушениями функции печени. Он никогда не приводит к печеночной недостаточности, циррозу печени.
Боли в животе, иногда весьма интенсивные, напряжение мышц передней брюшной стенки (волчаночный абдоминальный криз) обычно связаны с васкулитом брыжеечных сосудов.
У большинства больных возникают очаговые и диффузные изменения в ЦНС, обусловленные васкулитом, тромбозами мозговых сосудов, непосредственным иммунным повреждением нервных клеток. Типичны головные боли, депрессия, возможны психозы, эпилептиформные припадки, полинейропатии, нарушения двигательных функций.
При СКВ увеличиваются периферические лимфоузлы, появляется спленомегалия не связанная с нарушениями портальной гемодинамики.
Больные СКВ анемичны. Часто возникает гипохромная анемия, относящаяся к группе железоперераспределительных. При иммуннокомплексных заболеваниях, к которым относится и СКВ, макрофаги интенсивно реагируют с гемосидериновыми тельцами, являющимися депо железа, удаляя (перераспределяя) их из костного мозга. Появляется дефицит железа для кроветворения при сохранении общего содержания этого элемента в организме в пределах нормы.
Гемолитическая анемия у больных СКВ возникает при разрушении эритроцитов в процессе элиминации иммунных комплексов, фиксированных на их мембране, а также в результате гиперреактивности макрофагов увеличенной селезенки (гиперспленизм).
Для СКВ характерны клинические синдромы Рейно, Шегрена, Верльгофа, антифосфолипидный.
Синдром Рейно обусловлен иммуннокомплексным васкулитом. У больных после воздействия холодом или эмоционального стресса возникает острая спастическая ишемия определенных участков тела. Внезапно бледнеют и становятся ледяными пальцы рук кроме большого пальца, реже – пальцы стоп, подбородок, нос, уши. Через короткий промежуток времени бледность сменяется багрово-цианотичной окраской, припуханием кожи в результате постишемического пареза сосудов.
Синдром Шегрена – аутоиммунное поражение слюнных, слезных и других внешнесекреторных желез с развитием сухого стоматита, кератоконьюнктивита, панкреатита, секреторной недостаточности слизистой желудка. У больных может изменяться форма лица в связи с компенсаторной гипертрофией околоушных слюнных желез. Синдром Шегрена часто возникает вместе с синдромом Рейно.
Синдром Верльгофа (симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура) при СКВ обусловлен аутоиммунным угнетением процессов тромбоцитообразования, большим потреблением тромбоцитов в процессе аутоиммунных реакций. Характеризуется внутрикожными петехиальными кровоизлияниями - пурпурой. У больных с хроническим вариантом клинического течения СКВ синдром Верльгофа может длительное время быть единственных проявлением этого заболевания. При волчанке нередко даже глубокое падение уровня тромбоцитов в крови не сопровождается геморрагиями. В практике автора этой книги были случаи, когда у больных в начальный период СКВ количество тромбоцитов в периферической крови не поднималось выше 8-12 на 1000 лейкоцитов при отсутствии кровоточивости, тогда как уровень ниже которого обычно начинается тромбоцитопеническая пурпура – 50 на 1000.
Антифосфолипидный синдром формируется в связи с возникновением аутоантител к фосфолипидам, кардиолипину. Антифосфолипидные антитела называют волчаночным антикоагулянтом. Они отрицательно воздействуют на некоторые этапы свертываемости крови, увеличивая показатели тромбоопластинового времени. Парадоксально, но присутствие в крови волчаночного антикоагулянта характеризуется склонностью к тромбозам а не к кровотечениям. Рассматриваемый синдром обычно проявляется тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Сетчатое livedo - древовидный сосудистый рисунок на коже нижних конечностей, также может формироваться в результате тромбозов мелких вен голеней. У больных СКВ антифосфолипидный синдром являться одной из главных причин тромбоза мозговых, легочных сосудов, печеночных вен. Часто сочетается с синдромом Рейно.
Диагностика. Общий анализ крови: уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, в некоторых случаях одновременно со снижением ЦП. В некоторых случаях выявляется ретикулоцитоз – свидетельство гемолитической анемии. Лейкопения, нередко выраженная. Тромбоцитопения, часто глубокая. Увеличенная СОЭ.
Общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Биохимический анализ крови: увеличение содержания фибриногена, альфа-2- и гамма-глобулинов, общего и непрямого билирубина (при гемолитической анемии). При поражении почек гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличение содержания мочевины, креатинина.
Иммунологическое исследование позволяет получить положительные результаты ряда достаточно специфичных для СКВ реакций.
LE-клетки - нейтрофилы, содержащие в цитоплазме ядро фагоцитированного лимфоцита. Диагностическое значение имеет выявление более пяти LE-клеток на тысячу лейкоцитов.
Повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Антитела к Sm-антигену – полипептидам коротких ядерных РНК.
Антинуклеарный фактор – комплекс антинуклеарных аутоантител, специфичных к различным компонентом клеточного ядра.
Антитела к нативной ДНК.
Феномен розетки – выявление групп лейкоцитов, окружающих свободно лежащие клеточные ядра.
Антифосфолипидные аутоантитела.
Резко положительная реакция Вассермана (++++) одновременно с положительной реакцией на антифосфолипидные антитела.
Положительная реакция Кумбса при гемолитической анемии.
Ревматоидный фактор появляется в умеренных диагностических титрах только при выраженных суставных проявлениях СКВ.
ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка при сформировавшихся пороках (недостаточность митрального и/или аортального клапанов), артериальной гипертензии почечного генеза, разнообразные нарушения ритма и проводимости, ишемические нарушения.
Рентгенография легких – выпот в плевральных полостях, очаговая инфильтрация (пневмонит), интерстициальные изменения (легочный васкулит), треугольные тени инфарктов при эмболиях ветвей легочной артерии.
Рентгенография пораженных суставов – умеренно выраженный остеопороз без узурации, анкилозирования.
Ультразвуковое исследование: выпот в плевральных полостях, иногда небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Определяется умеренная гепатомегалия, спленомегалия без нарушения портальной гемодинамики. В некоторых случаях определяются признаки тромбоза печеночных вен - синдром Бад-Киари.
Эхокардиография – небольшой выпот в полости перикарда, дилятация камер сердца, уменьшение фракции выброса левого желудочка, участки гипокинезии стенки левого желудочка ишемического генеза, пороки митрального, аортальных клапанов.
Ультразвуковое исследование почек: диффузное, симметричное увеличение эхогенности паренхимы обоих органов, иногда признаки нефросклероза.
Пункционная биопсия почек – исключается или подтверждается один из морфологических вариантов люпус-нефрита.
Степень активности СКВ определяется исходя из следующих критериев.
I ст. – минимальная активность. Температура тела нормальная. Небольшое похудение. На коже дискоидные очаги. Артралгии. Адгезивный перикардит. Дистрофия миокарда. Адгезивеный плеврит. Полиневрит. Гемоглобин более 120 г/л. СОЭ 16-20 мм/час. Фибриноген менее 5 г/л. Гамма-глобулины 20-23%. LE-клетки отсутствуют или единичные. Антинуклеарный фактор менее 1:32. Титр антител к ДНК низкий. Уровень ЦИК низкий.
II ст. – умеренная активность. Лихорадка до 380С. Умеренное похудение. На коже неспецифическая эритема. Подострый полиартрит. Сухой перикардит. Умеренно выраженный миокардит. Сухой плеврит. Диффузный гломерулонефрит смешанного типа с артериальной гипертензией, гематурией, протеинурией. Энцефалоневрит. Гемоглобин 100-110 г/л. СОЭ 30-40 мм/час. Фибриноген 5-6 г/л. Гамма-глобулины 24-25%. LE-клетки 1-4 на 1000 лейкоцитов. Антинуклеарный фактор 1:64. Титр антител к ДНК средний. Уровень ЦИК средний.
III ст. – максимальная активность. Лихорадка выше 380С. Выраженное похудение. Поражение кожи в виде волчаночной эритемы, «бабочка» на лице, капиллярит. Острый или подострый полиартрит. Выпотный перикардит. Выраженный миокардит. Волчаночный эндокардит. Выпотный плеврит. Диффузный гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Острый энцефалорадикулоневрит. Гемоглобин менее 100 г/л. СОЭ более 45 мм/час. Фибриноген более 6 г/л. Гамма-глобулины 30-35%. LE-клетки более 5 на 1000 лейкоцитов. Антинуклеарный фактор выше 1:128. Титр антител к ДНК высокий. Уровень ЦИК высокий.
Дифференциальный диагноз. Проводят в первую очередь с люпоидным гепатитом (хроническим аутоиммунным гепатитом с внепенечночными проявлениями), ревматоидным артритом.
Хронический аутоиммунный гепатит с внепеченочными проявлениями называется еще люпоидным, так как сопровождается множественными поражениями внутренних органов, артралгиями, полисерозитом, васкулитом и др., напоминая СКВ. Однако, в отличие люпоидного гепатита, при СКВ поражение печени доброкачественное. Отсутствуют массивные некрозы гепатоцитов. Волчаночный гепатит не переходит в цирроз печени. В противоположность, при люпоидном гепатите по данным пункционной биопсии имеют место выраженные и тяжелые некротические повреждения паренхимы печени, с последующим переходом в цирроз. В период формирования ремиссии люпоидного гепатита в первую очередь угасают симптомы внепеченочных поражений, но сохраняются хотя бы минимальные признаки воспалительного процесса в печени. При системной красной волчанке все происходит наоборот. Признаки поражения печени угасают в первую очередь.
На начальных этапах заболевания СКВ и ревматоидный артрит имеют практически одинаковые клинические проявления: лихорадка, утренняя скованность, артралгии, симметричный артрит мелких суставов кистей рук. Однако, при ревматоидном артрите поражения суставов более тяжелые. Типичны эрозии суставных поверхностей, пролиферативные процессы с последующим анкилозом пораженного сустава. Для СКВ эрозивный анкилозирующий артрит не характерен. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз СКВ и ревматоидного артрита с системными проявлениями, особенно на начальных этапах болезни. Обычным проявлением СКВ является тяжелый гломерулонефрит, ведущий к почечной недостаточности. При ревматоидном артрите гломерулонефрит возникает редко. В тех случаях, когда не представляется возможным разграничить СКВ и ревматоидный артрит, следует думать синдроме Шарпа - смешанном диффузном заболевании соединительной ткани, объединяющем в себе признаки СКВ, ревматоидного артрита, системного склероза, полимиозита и др.
План обследования.
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
Общий анализ мочи.
Проба по Зимницкому.
Биохимический анализ крови: фибриноген, общий белок и фракции, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин.
Иммунологический анализ: LE-клетки, ЦИК, ревматоидный фактор, антитела к Sm-антигену, антинуклеарный фактор, антитела к нативной ДНК, антифосфолипидные антитела, реакция Вассермана, прямая и непрямая пробы Кумбса.
Рентгенография легких.
Рентгенография пораженных суставов.
УЗИ плевральных, брюшной полостей, печени, селезенки, почек.
Эхокардиография.
Биопсия кожно-мышечного лоскута.
Биопсия почек.
Лечение. Тактика лечения СКВ включает в себя:
Подавление гиперреактивности иммунных механизмов, иммунного воспаления, иммуннокомплексных поражений.
Лечение отдельных клинически значимых синдромов.
С целью уменьшения гиперреактивности иммунитета, воспалительных процессов применяются глюкокортикостероиды, иммунодепересанты (цитостатики), аминохинолиновые препараты, эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция).
Основанием для назначения глюкокортикоидных препаратов является убедительное доказательство диагноза СКВ. На начальных этапах болезни с минимальными признаками активности обязательно используют глюкокортикостероидные препараты, но не нестероидные противовоспалительные. В зависимости от течения СКВ, активности иммунновоспалительных процессов применяют различные схемы монотерапии глюкокортикоидами, сочетанного их применения с другими средствами. Начинают лечение с «подавляющей» дозы глюкокортикоидов с постепенным переходом на поддерживающую при угасании активности иммуновоспалительного процесса. Чаще всего для лечения СКВ применяют преднизолон для перорального приема, метилпреднизолон для парентерального введения.
При хроническом течении СКВ с минимальной активностью иммунного воспаления назначают пероральный прием преднизолона в минимальных дозах – 5-7,5 мг/сутки.
При остром и подостром клиническом течении с II и III ст. активности СКВ преднизолон назначают в дозе по 1 мг/кг/сутки. Если через 1-2 дня состояние больного не улучшается, дозу увеличивают до 1,2-1,3 мг/кг/сутки. Такое лечение продолжают в течение 3-6 недель. При уменьшении активности иммунновоспалительного процесса дозу начинают снижать сначала на 5 мг в неделю. При достижении уровня в 20-50 мг/сутки темп снижения уменьшают до 2,5 мг в неделю вплоть до достижения минимальной поддерживающей дозы в 5-7,5 мг/сутки.
При высокоактивной СКВ с тяжелым васкулитом, люпус-нефритом, выраженной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, волчаночным энцефалорадикулневритом с острыми психическими, двигательными расстройствами на фоне систематического лечения преднизолоном проводят пульс-терапию метилпреднизолоном. В течение трех дней подряд вводят по 1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение 30 минут. Эту процедуру можно повторять ежемесячно в течение 3-6 месяцев. В последующие дни после пульс-терапии больной должен продолжать систематический пероральный прием преднизолона во избежание почечной недостаточности, обусловленной уменьшением клубочковой фильтрации.
Иммунодепресанты (цитостатики) назначаются при СКВ только вместе с глюкокортикостероидными препаратами или на фоне их систематического приема. Иммунодепресанты позволяют усилить противовоспалительный эффект и, одновременно, уменьшить необходимую дозу глюкокортикоидов, снижая, тем самым, побочные эффекты их длительного приема. Применяются циклофосфан, азатиоприн, реже другие цитостатики.
При высокой активности СКВ, системном васкулите с распространенным язвенно-некротическим поражением кожи, тяжелыми патологическими изменениями в легких, ЦНС, активном люпус-нефрите при невозможности дальнейшего увеличения дозы глюкокортикоидов дополнительно назначается:
циклофосфан 1-4 мг/кг/сутки перорально, или:
азатиоприн 2,5 мг/кг/сутки внутрь.
При активном люпус-нефрите:
Азатиоприн 0,1 1 раз в сутки внутрь и циклофосфан 1000 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца.
Для повышения эффективности трехдневной пульс-терапии метилпреднизолоном во второй день дополнительно вводят внутривенно 1000 мг циклофосфана.
Аминохинолиновые препараты имеют вспомогательное значение. Они предназначены для длительного применения при невысокой активности воспалительного процесса, хроническом течении СКВ с преимущественным поражением кожи.
Плаквенил 0,2 – 1-2 таблетки в день в течение 6-12 месяцев.
Делагил 0,25 – 1-2 таблетки в день в течение 6-12 месяцев.
Для устранения из крови избытка аутоантител, иммунных комплексов, медиаторов воспалительного процесса применяются:
Плазмоферез – 3-5 процедур с однократным удалением до 1000 мл плазмы.
Гемосорбция на активированных углях и волоконных сорбентах – 3-5 процедур.
Для лечения тромбоцитопенического синдрома применяют:
препараты иммуноглобулина по 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней;
диназол по 10-15 мг/кг/сутки.
При появлении склонности к тромбозам назначают низкомолекулярный гепарин по 5 тыс. ЕД под кожу живота 4 раза в день, антиагреганты – курантил по 150 мг в день.
При необходимости применяют антибиотики широкого спектра действия, анаболические гормоны, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, периферические вазодилятаторы.
Декомпенсация почечной недостаточности требует проведения гемодиализа.
Прогноз. Неблагоприятный. Особенно в случаях с высокоактивным люпус-нефритом, церебральным васкулитом. Относительно благоприятный прозноз у больных с хроническим, малоактивным течением СКВ. В таких случаях адекватное лечение обеспечивает больным продолжительность жизни свыше 10 лет.