Главная » Налогообложение » Выбор лечащего врача. Выбор поликлиники и врача

Выбор лечащего врача. Выбор поликлиники и врача

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

8. Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьями и настоящего Федерального закона.

9. При оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся.

Положения статьи 21 закона №323-ФЗ используются в следующих статьях:

Первичная медико-санитарная помощь
2. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.
Оплата медицинских услуг
4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.
Заключительные положения
16. Лицам, имеющим право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с положениями части 2 статьи 21 настоящего Федерального закона, до момента реализации указанного права первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается в медицинских организациях, в которых указанные лица находились на медицинском обслуживании, врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и фельдшерами, осуществлявшими медицинское обслуживание указанных лиц.
Порядок вступления в силу настоящего Федерального закона

Статья 21 . Выбор врача и медицинской организации

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке , утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень , а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке , устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7.1. Ограничения права на выбор врача и медицинской организации

В предыдущем издании этой книги я писал, что «право свободного выбора врача и лечебно-профилактического учреждения - одно из основных прав пациента, реализующих принцип доступности медицинской помощи».

Однако наблюдения за реальностью и ее оценки позволили мне переосмыслить значение этого права.

Прежде всего, я задался вопросом, как мы выбираем? Ведь объективной информации о работе медорганизаций нет. Но какой тогда может быть выбор? Более того, я понял, что качественный выбор не возможен, хотя бы потому, что практически невозможно создание рейтинга медорганизаций, в частности, потому что эти организации весьма различны по десяткам параметров, включая профили, кадры, количеству пациентов за год и т.п. Нельзя сравнивать друг с другом психиатрическую лечебницу и роддом, и даже роддома, где рожает 100 человек в год и 3 тысячи, или роддома физиологические и специализированные (кардиологические, инфекционные и т.п.). А если мы сравним ЦРБ с другой такой же, то в этом не будет никакого смысла, потому что люди не поедут за двести километров в эту другую ЦРБ. Но сейчас нет и рейтингов, хотя Президентом РФ такая задача поставлена, но пока я думаю, что от этого может быть больше вреда, чем пользы, хотя сам долгое время выступал за создание таких рейтингов. Впрочем, поиск решений на государственном уровне только начался, и, возможно, будет найдено и что-то полезное.

Теперь, если задаться главным вопросом - почему мы выбираем, то возникает логическая цепь, которая многое ставит на свои места. Мы выбираем, потому что не доверяем врачу. То есть, предположив или даже имея доказательства того, что ваш врач плохой, вы просто уходите от него в поисках другого, а этот … остается работать. А есть ли у вас гарантия, что тот, к кому вы пошли, хорош? Нет, конечно, и вы с каждым новым выбором только лишь все больше сомневаетесь и все больше не верите медицине. Что же происходит? Право выбора разрушает систему здравоохранения недоверием и бессмысленной тратой ресурсов.

А для чего мы выбираем? Чтобы найти того врача, который окажет нам помощь, соответствующую современным стандартам качества. Но свобода выбора не может решить эту проблему, она разрешается совершенно другой, сложной совокупностью решений, в которой каждый врач должен оказать помощь в соответствии со стандартами. Этим западная медицина отличается от нашей: мы ищем врачей, а там каждый врач делает то, что должен.

Как вы видите, акценты выстраиваются совсем иные, и право выбора врача оказывается не таким уж безусловно важным. Важнее добиться, чтобы каждый врач работал хорошо.

Но соглашусь с тем, что сегодня в России, когда качество помощи далеко от стандартов, возможность выбора врача и организации может спасти жизнь, но тут выясняется, что в законе все стало совсем не просто, и если в прежних Основах право выбора было обусловлено только договорами ОМС и ДМС, то сейчас я считаю, что такого права почти что нет.

Итак:

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (ч.1 ст.21 Основ).

Согласно этой норме утвержден Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», который совершенно поверхностен и не разрешает коллизий, как, например, даже ту, что указана в этой же норме, а именно: как получить согласие врача, и почему он должен быть заинтересован в том, чтобы больше работать? Согласие врача - это первый барьер в вашем выборе.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации (ч.2 ст.21 Основ).

Авторы закона не учли здесь другой закон - «Об обязательном медицинском страховании», согласно которому еще нужно предъявлять полис ОМС, чтобы получить помощь, а, выбирая страховую медицинскую организацию, гражданин выбирает тот круг медицинских организаций, в которые он сможет обратиться за оказанием медицинской помощи, поскольку только с ними у страховой компании имеются отношения. Тогда, с одной стороны, его право выбора ограничено перечнем медицинских организаций, с которыми есть договор у страховой медицинской организации, но с другой стороны, гражданин имеет право пойти от обратного - выбрать медицинское учреждение, которое ему нравится, а после заключить договор (получить полис) с соответствующей страховой компанией, у которой с данным лечебно-профилактическим учреждением существует договоренность об оказании медицинской помощи застрахованным лицам. На все это уйдет время и здоровье.

Более остро проблема возникнет, когда гражданину понадобится медицинская помощь, например, в другом регионе, а у страховой организации, которая выдала гражданину полис, нет договоров ни с одним медицинским учреждением данного города, и, следовательно, полис в данном случае не применим. В этой ситуации гражданин не сможет воспользоваться услугами ЛПУ данного города, если только оказание медицинской помощи в данной ситуации не будет носить экстренного характера.

Помимо проблем с ОМС, впервые за 18 лет в законе упоминается территориально-участковый принцип. Здесь нужно понимать, что среди обязанностей поликлиники имеется обязанность осуществлять лечение на дому в некоторых ситуациях, включая и оказание неотложной помощи (не путайте со скорой). И, конечно, ЛПУ не очень интересно брать к себе пациентов с другого конца города, потому что к ним долго добираться. Но главное состоит в том, что принятие пациентов с другого участка, фактически ставит главного врача перед вопросом: почему он нарушил закон, приняв пациента с другого участка? Можно ведь и так прочитать это «право выбора». Не много найдется главных врачей, которые на это пойдут.

Так же и для врача не много радости, если он согласится взять к себе на лечение пациента с другого конца города. И вот, если он в какой-то ситуации, получив вызов от такого пациента, не выполнит свою должностную инструкцию, то ему может быть предъявлено уголовное обвинение о неоказании помощи больному.

Тогда совокупность участкового принципа и необходимость получения согласия врача фактически нивелируют право выбора пациентом врача и медицинской организации.

Выбор один раз в год в ситуации, когда врач, например, хамит или не может поставить диагноз пневмония, может привести пациента к летальному исходу.

При исследовании права выбора следует учесть и нормы ст. 70 Основ, которая гласит:

Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч.1 ст.70 Основ).

Отсюда ясно, что обращение к главному врачу при необходимости выбора просто необходимо, и важно, что он должен содействовать в этом пациенту.

Это был разбор права «выбора» в участковой системе первичной помощи. Что же в специализированной?

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 статьи 21 Основ, с учетом порядков оказания медицинской помощи. (ч.3 ст.21 Основ).

С направлением врача все понятно, но действительно ли самостоятельное обращение дает возможность обращаться к специалистам напрямую? Зачем тогда направление? Тут, как всегда, «бес скрывается в деталях».

Ч.2 ст. 21 мы уже разобрали, и если применить ее нормы - участкового принципа и выбор один раз в год, то ясно, что выбрать и специализированную организацию трудно.

Кроме того, этот подпункт 2 ч. 3 ст. 21 Основ нужно читать в сочетании с п.4 ч. 5 ст. 84 Основ, где сказано:

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Основ.

Я не знаю, что в этом видят авторы закона, а я вижу клубок ограничений и противоречий, который может разрешаться главврачом так, как надо ему. А как ему надо, понять не трудно, - полагаю, нет сомнений в том, что право у пациентов есть, но только за деньги.

И весь этот, так называемый, «выбор» не может восприниматься иначе, как еще один элемент выдавливания пациентов из бесплатной в платную систему здравоохранения.

Тут возникает еще одна проблема, которой раньше в законе не было :

Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача. (ч.3 ст.70 Основ).

Понятно, что поскольку главному врачу головная боль не нужна, он только в исключительных случаях будет использовать свой административный ресурс, и допускать у себя в организации такую демократию со стороны врачей: хочу лечу, - не хочу - не лечу! Но, с другой стороны, эта норма выглядит, как право лечащего врача, а не право администратора. Последний, конечно, имеет право согласования, но и у него должны быть основания для возражений, если врач решил воспользоваться своим правом. В общем, это еще одна неоднозначная новелла, которая порождает больше вопросов, чем решений.

Для получения специализированной медицинской помощи (это уже не первичная - прим авт.) в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ч.4 ст.21 Основ).

«Выбор по направлению врача» - это удивительно и плохо понятно! Дальше тоже туманно: врач должен проинформировать о возможности выбора, но вот про сам выбор все же не сказано. Спасает от неоднозначности эту норму закона Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, где сказано, что на основании информации, предоставленной врачом гражданину о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания (ч.5 ст.21 Основ).

На начало 2013 года указанные требования к срокам федеральными нормативными актами не установлены, но они имеются во многих территориальных программах государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч.6 ст.21 Основ).

На начало 2013 года такой порядок не принят. С учетом действия закона «Об обязательном медицинском страховании», согласно которому для получения медицинской помощи необходимо предъявить полис ОМС той страховой компании, у которой с ЛПУ, куда вы обратились, есть договор, а взаиморасчеты между ТФОМС субъектов РФ производятся не очень-то и просто, - мне не кажется, что этот порядок будет простым и легким для человека. Чтобы он был простым и легким нужно менять всю систему финансирования и организации медицинской помощи.

При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации. (ч.7 ст.21 Основ).

Квалификация врача, конечно, имеет значение, но жизни пациентам может спасти информация о количестве жалоб на врача, о судебных исках и уголовных делах. Следует признать так же и то, что такая информация не прибавит доверия системе здравоохранения, а фактор доверия здесь является важнейшим. Обществу предстоит решить для себя, готово ли оно действительно знать многое о работе врачей? Или все же не все? В любом случае, это сложный, динамичный процесс формирования общественного мнения о медицине.

Обобщая исследование права на выбор врача и медицинской организации, приходиться сделать вывод о том, что есть множество барьеров в его реализации, и, тем не менее, если вам нужна медицинская помощь и вы хотите доверять врачу, который вас лечит, пробуйте воспользоваться своим правом, каким бы беззащитным оно не выглядело.

Вы имеете право на выбор лечащего врача как в медицинской организации амбулаторно-поликлинического типа, так и в организации стационарного типа, в том числе при пребывании на дневном стационаре (пп. 1 п. 5 ст. 19 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Выбор врача в поликлинике

В поликлинике, к которой вы прикреплены, можно выбрать врача, но не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены поликлиники). Вы можете просить о замене лечащего врача также при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (п. 2 ст. 34 , п. 1 ст. 70 Закона N 323-ФЗ).

Можно выбрать (п. 2 ст. 21 Закона N 323-ФЗ):

врача-терапевта;
врача-терапевта участкового;
врача-педиатра;
врача-педиатра участкового;
врача общей практики (семейного врача) или фельдшера.

Пока вы не выберете врача, первичную врачебную медико-санитарную помощь вам будут оказывать врачи, за которыми вы закрепляетесь без учета вашего желания (п. 16 ст. 100 Закона N 323-ФЗ).

Так, например, участковый врач-терапевт формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения (п. 6 Положения, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2005 N 765).

Следовательно, когда вы прикрепляетесь к поликлинике, врач вам назначается «по умолчанию».

Справка. Территориально-участковый принцип оказания медицинской помощи

Первичные доврачебная и врачебная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу. Это означает, что формируются группы обслуживаемого населения, проживающего (пребывающего) на определенной территории или работающего в определенных организациях (п. п. 12 , 13 Положения, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н). Распределение населения по участкам осуществляется руководителями поликлиник (п. 14 Положения N 543н).

Чтобы обеспечить право на выбор врача и поликлиники, допустимо прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания поликлиники, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения. Учитывается рекомендуемая численность прикрепленных граждан (п. 15 Положения N 543н).

на фельдшерском участке — 1 300 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на терапевтическом участке — 1 700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, — 1 300 человек взрослого населения);

на участке врача общей практики — 1 200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на участке семейного врача — 1 500 человек взрослого и детского населения;

на комплексном участке — 2 000 и более человек взрослого и детского населения (п. 18 Положения N 543н).

Выбор врача в стационаре

Вы вправе отказаться от услуг конкретного врача при получении лечения в стационаре. В этом случае руководитель медицинской организации должен будет подобрать вам другого лечащего врача с учетом согласия врача.

Замена (выбор) лечащего врача

Для того чтобы заменить лечащего врача, вам потребуется:

Написать заявление.
Получить список врачей для замены.
Выбрать подходящего врача.

Рассмотрим каждый шаг более подробно.

Написать заявление

Заявление составляется в письменной произвольной форме на имя руководителя медицинского учреждения или его подразделения. При оказании специализированной медицинской помощи заявление составляется на имя руководителя соответствующего подразделения медицинской организации. В заявлении указываются причины замены лечащего врача (п. п. 2 , Порядка, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 407н).

Подтверждать причины замены не нужно, достаточно просто их назвать.

Получить список врачей для замены

Получив заявление, руководитель медицинской организации в течение трех рабочих дней должен сообщить пациенту:

о наличии врачей соответствующей специальности, то есть о наличии самой возможности замены врача;
о сроках оказания медицинской помощи этими врачами. В некоторых случаях, когда требуется длительное ожидание, пациенту будет целесообразнее продолжить наблюдение и лечение у того же врача.

Ответ руководителя не обязательно должен быть письменным. Устное сообщение (лично, по телефону) тоже будет законным. В случае, если пациент действует через представителя, информация будет сообщена ему (

“Врач должен уважать право пациента на выбор врача… По желанию пациента, врач не должен препятствовать реализации его права на консультацию с другим врачом. Врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями”.
Кодекс врачебной этики Российской Федерации

Условия реализации права пациента на выбор врача

Как правило, заболев, человек обращается за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, к врачу, обслуживающему соответствующий участок. Это связано с тем, что в настоящее время в России действует участково-территориальный принцип медицинского амбулаторно-поликлинического обслуживания населения.

Однако, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы) предоставляют пациенту более широкие возможности для реализации его права на получение медицинской помощи. Так, пациент может воспользоваться нормой, изложенной в п. 2 ст. 30 Основ, где говорится, что “пациент имеет право на выбор врача, в т. ч. врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования”.

Правовая культура граждан с каждым днем растет, и пациенты все чаще интересуются своими правами и активно их реализуют. Поэтому работникам ЛПУ нужно быть готовым к таким вопросам, как: может ли пациент перейти на медицинское обслуживание к другому врачу и имеет ли пациент право проконсультироваться у специалистов в другом ЛПУ.

Что необходимо предпринять врачу при возникновении таких вопросов у пациента, каковы условия для смены лечащего врача и какие при этом должны быть оформлены документы?

Необходимо учесть, что право выбора пациентом ЛПУ и врача не является безусловным и абсолютным. Для того чтобы избежать конфликтных ситуаций, необоснованных обвинений в неоказании медицинской помощи и необоснованных жалоб в вышестоящие органы, медицинскому учреждению целесообразно разъяснить пациентам суть и условия реализации их прав. Желательно заранее подготовить информацию по данному вопросу, в т. ч.: какими документами закреплено право пациента на выбор ЛПУ и врача, где с ними можно ознакомиться, как осуществляется реализация этого права.

Как правило, порядок и условия реализации рассматриваемого права описаны в договорах обязательного и добровольного медицинского страхования, имеющихся в самом ЛПУ или страховой компании, с которой заключен договор страхования. Помимо этого, они закреплены в нормативно-правовых актах субъектов РФ, регламентирующих работу системы обязательного медицинского страхования.

Право выбора лечащего врача с учетом его согласия предоставляется на основании личного письменного заявления пациента на имя руководителя медицинской организации. Желательно, чтобы просьба была мотивирована. Примерный образец такого заявления может выглядеть следующим образом:

Право на самостоятельный выбор лечащего врача ограничено существенной оговоркой: пациент имеет право обратиться за консультацией к другому врачу только с согласия последнего. Законодатель специально предусмотрел это ограничение, и причин этому несколько.

Во-первых, к более квалифицированному врачу может пожелать прикрепиться большее число пациентов, чем он в состоянии обслужить. Таким образом, из-за высокой загрузки врач не сможет уделить пациентам необходимое количество времени и эффективно выполнять свои обязанности, что, в свою очередь, приведет к снижению качества оказываемой медицинской помощи.
Во-вторых, представляется нецелесообразным прикрепление к врачу пациентов, проживающих на территории различных участков, значительно удаленных друг от друга. В этом случае потребуется значительно большее время на то, чтобы посетить пациентов на дому, что приведет к уменьшению времени непосредственной работы с больным. При этом также может пострадать качество оказываемой им помощи.
В-третьих, территориальный принцип медицинского обслуживания подразумевает распределение бюджетных финансовых средств пропорционально количеству населения, проживающему на обслуживаемой ЛПУ территории. Прикрепление пациентов, проживающих на одной территории, к разным ЛПУ может привести к дисбалансу финансирования медицинских учреждений.

Поэтому руководитель ЛПУ, рассмотрев заявление пациента с просьбой о смене лечащего врача, принимает решение, исходя из возможностей вверенного ему учреждения. Он вправе отказать в удовлетворении заявления, ссылаясь на нормы индивидуальной нагрузки врача, выбранного больным, на территориальный принцип прикрепления населения к ЛПУ, а также предложить возможные варианты решения конкретной проблемы.

Чтобы поменять ЛПУ , гражданину необходимо обратиться с заявлением в страховую организацию, с которой заключен договор обязательного медицинского страхования. Есть возможность выбрать и стационарное медицинское учреждение для госпитализации – это осуществляется по желанию пациента и на основании выданного лечащим врачом направления на плановое медицинское лечение.

Цитируем документ

Во исполнение поручения п. 2 раздела III протокола заседания Президиума Совета при Президенте РФ от 28.04.06 № 6 по реализации приоритетных национальных проектов Минздравсоцразвития России напоминает, что в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 10.01.06 № 5 “О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов”, родовый сертификат позволяет женщине в полной мере реализовать свое право выбора учреждения здравоохранения, а также получить квалифицированную и качественную помощь в период беременности и родов.

Первая и неотложная медицинская помощь беременным женщинам, обратившимся в родильный дом (отделение), оказывается вне зависимости от их места жительства и ведомственной подчиненности учреждения здравоохранения. Госпитализация беременных женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями и нуждающихся в обследовании и лечении в условиях стационара, осуществляется в отделения больниц по профилю патологии в соответствии с приказом Минздрава СССР от 09.01.86 № 55 “Об организации работы родильных домов (отделений)”.

В соответствии с приказом Минздрава России от 10.02.03 № 50 “О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях” женщине предоставляется право выбора врача по ее желанию. В целях оптимизации преемственности, рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом.

Учитывая право женщины на выбор родильного дома, определяющим при этом является состояние здоровья женщины (наличие сопутствующей патологии) и будущего ребенка, тип и профилизация учреждения родовспоможения.
Письмо Минздравсоцразвития России от 26.05.06 № 2740-ВС “О возможности выбора родильного дома (отделения) и женской консультации”

Право врача выбрать пациента

В соответствии со ст. 58 Основ, в некоторых случаях лечащий врач может отказаться от наблюдения и лечения пациента только по согласованию с соответствующим должностным лицом (главным врачом, его заместителем по медицинской части, дежурным врачом ЛПУ). Под “согласованием” в данном случае понимается передача своих полномочий должностному лицу ЛПУ, которая осуществляется путем подачи докладной или служебной записок.

Указанное право врач может реализовать лишь при наличии следующих оснований:

при несоблюдении пациентом предписаний и правил внутреннего распорядка ЛПУ;
при отсутствии угрозы жизни и здоровью пациента и окружающих.

Что можно считать нарушением предписаний и правил внутреннего распорядка ЛПУ?

К таковым относятся:

несоблюдение предписанного режима (стационарного, амбулаторного, домашнего, постельного, санаторного);
несвоевременная явка на прием к врачу;
алкогольное опьянение;
выход на работу без выписки врачом;
самовольный уход из ЛПУ;
выезд на лечение в другой административный район без согласования с лечащим врачом;
отказ или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу.

Понятие “угроза жизни и здоровью пациента и окружающих” раскрыто в приказе Минздравсоцразвития России от 01.11.04 № 179 “Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи”: “Состояния, представляющие непосредственную угрозу жизни, или требующие срочного медицинского вмешательства – это тяжелые состояния при несчастных случаях, травмах, отравлениях, роды, неотложные состояния в период беременности и другие состояния и заболевания, требующие срочного медицинского вмешательства”. Кроме того, заболевания, представляющие такую угрозу, перечислены в постановлении Правительства РФ от 01.12.04 № 715 “Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих”.

В Кодексе врачебной этики Российской Федерации, предписания которого носят рекомендательный характер, есть немаловажное для рассматриваемой темы замечание: “за исключением случаев неотложной помощи, когда врач обязан предпринимать меры, не усугубляющие состояние больного, врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями. В этих и подобных случаях врач должен принять все меры к информированию об этом соответствующего органа здравоохранения и порекомендовать больному компетентного специалиста”.

Еще раз подчеркнем, что при наступлении перечисленных случаев (утрата доверия, отсутствие навыков и технического обеспечения для лечения) врач не имеет права самостоятельно отказаться от наблюдения пациента, а должен проинформировать вышестоящего руководителя и может рекомендовать пациенту более опытного или квалифицированного врача.

В чем заключается доверие пациента к врачу?

В российском законодательстве это понятие не разъясняется. Врачебные этические правила Киевского общества врачей2 довольно интересно пояснили данное определение, что, по-видимому, перекликается в какой-то степени с понятием “нарушение пациентом правил внутреннего распорядка ЛПУ”:

Доверие больного к врачу заключается:

в полном и правдивом сообщении всех причин, влияющих на его здоровье;
исполнении всех предписаний врача;
неискании помощи у других врачей без ведома пользующего врача.

Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством.

В частности, Уголовным кодексом РФ предусмотрена ответственность врача за неоказание помощи больному, если это повлекло причинение по неосторожности вреда здоровью.

Цитируем документ

Статья 124. Неоказание помощи больному

1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.
2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Уголовный кодекс Российской Федерации

Гражданский кодекс РФ закрепляет за исполнителем право отказаться в любое время от исполнения взятых на себя обязательств по договору об оказании платных услуг при условии полного возмещения заказчику убытков

Несколько обособленно стоит вопрос об отказе от лечения больного врачом, работающим в соответствии с договором об оказании платных медицинских услуг . По общему правилу п. 2 ст. 779 и п. 2 ст. 782 Гражданский кодекс РФ закрепляет право исполнителя в любое время отказаться от исполнения взятых на себя обязательств по договору об оказании платных услуг при условии полного возмещения заказчику убытков.

В связи с этим представляет интерес определение Конституционного Суда РФ от 06.06.02 № 115-О “Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации”:

Начиная с 1993 года медицинские учреждения оказывали гражданке Е.З. Мартыновой платные медицинские услуги по лечению и протезированию зубов. Оценивая эти услуги как некачественные и полагая, что в ряде случаев имел место необоснованный отказ в проведении ортопедического лечения, повлекший значительное ухудшение состояния ее здоровья, Е.З. Мартынова неоднократно обращалась в органы государственной власти, в т. ч. суды общей юрисдикции, с заявлениями, в которых ставила вопрос о понуждении стоматологических учреждений к надлежащему исполнению обязательств, а также о возмещении убытков.

В своей жалобе в Конституционный Суд Е.З. Мартынова утверждает, что примененные в ее деле пункт 2 статьи 779 и пункт 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации, как закрепляющие право медицинского учреждения в любое время отказаться от исполнения взятых на себя обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг и ограничивающие при этом право заказчика (пациента) на возмещение расходов при обращении за оказанием соответствующих медицинских услуг к третьим лицам (в частности, при проведении лечения за границей), не соответствуют статье 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации, гарантирующей право на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также противоречат положениям статей 426 и 445 Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона Российской Федерации “О защите прав потребителей”, части первой статьи 17, части первой статьи 20, пунктам 2 и 5 части первой статьи 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Согласно Конституции,в Российской Федерации, являющейся социальным государством, охраняются труд и здоровье людей (статья 7); каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Здоровье человека – высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в т. ч. посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медикосоциальной помощи.

Признание основополагающей роли охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества, ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья граждан предопределяет содержание правового регулирования отношений, связанных с реализацией данного конституционного права, характер норм, регламентирующих оказание гражданам медицинской помощи.

Возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (статья 8, часть 1; статья 34, часть 1 Конституции Российской Федерации) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров.

Статья 782 Гражданского кодекса Российской Федерации закрепляет право заказчика и исполнителя на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг и условия, при которых он допускается. Согласно пункту 2 этой статьи условием отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору является полное возмещение заказчику убытков.

Междутем правовая оценка пункта 2 статьи 782 не может быть осуществлена без учета его взаимосвязи с иными нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, а также положениями других нормативных правовых актов, регулирующих отношения по оказанию медицинской помощи и закрепляющих гарантии реализации прав граждан в данной сфере, в т. ч. при предоставлении платных медицинских услуг, в частности Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона Российской Федерации “О защите прав потребителей” и Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года № 27).
Деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно пункту 1 статьи 426 Гражданского кодекса Российской Федерации признается публичным договором, т. е. соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится; при этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении в таком случае от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (пункт 3 статьи 426 и пункт 4 статьи 445 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.

Такое ограничение свободы договора для одной стороны –исполнителя (в данном случае – медицинского учреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в т. ч. уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь.

Иное, т. е. признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания статей 34, 35 и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации.

Истолкование и применение оспариваемой нормы как обусловливающей право медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств по договору об оказании медицинских услуг только лишь полным возмещением убытков, причиненных отказом, не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов. Так, в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года (с последующими изменениями и дополнениями) при осуществлении своей профессиональной деятельности врач обязан внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах; лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения (статьи 58 и 59).

Таким образом, пункт 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации во взаимосвязи с положениями его статей 426 и 445 не может рассматриваться как допускающий односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения своих обязательств по договору об оказании платных медицинских услуг при наличии у него возможности предоставить соответствующие услуги и, следовательно, как нарушающий конституционное право заявительницы на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.