Форма 6 несчастный случай. Опрос протокол опроса пример
Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца случая, должностного лица). Форма № 6 (образец заполнения)
Протокол опроса пострадавшего при (очевидца несчастного случая, должностного лица). Форма № 6 (образец заполнения)
Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
Сообщение о страховом случае (о несчастном на производстве, групповом случае, тяжелом случае, со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) (образец заполнения)
Сообщение о страховом (о на производстве, групповом, тяжелом, со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)
Извещение о групповом случае (тяжелом, случае со смертельным исходом). Форма 1 (образец заполнения)
Извещение о групповом (тяжелом, несчастном случае со смертельным исходом).
Форма № 1 (образец заполнения)
Протокол опроса пострадавшего при случае (очевидца случая, должностного лица) (образец заполнения)
к Постановлению Минтруда РФ
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
начальник отдела кадров ООО «Прогресс»
отдела охраны труда ООО «Прогресс»
Я, Иванов С.В., 10.04.2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела
кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу.
процессе крепежа я нажал на отвертку, но она сломалась у
основания ручки.
Из-за неожиданности я выпустил дверцу шкафа,
которую придерживал левой рукой. В результате падения дверцы шкафа
Пример заполнения протокола опроса очевидцев несчастного случая
Форма 6 Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица) при. Форма 6. ПРОТОКОЛ. Содержание заявлений: (поступили, не поступили).
На странице представлен образец бланка документа
«Протокол опроса пострадавшего при случае (очевидца случая, должностного лица) (пример заполнения)»
с возможностью скачать его в формате DOC и PDF.
Образцы по теме: Охрана труда, Протокол, Труд. Протокол опроса пострадавшего при (очевидца случая, должностного лица) (образец заполнения). пострадавшего при. ЗАО ‘Мотив’ 17 мая 9.
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств (каких именно, кем именно) По существу случая, происшедшего « Лебедевой Натальей Геннадьевной могу показать следующее: (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) Я, администратор проектов Зобов Дмитрий Игоревич, по существу заданных мне вопросов по (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) случаю могу сообщить следующее.
Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения)
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая
, должностного лица)
|
Опрос начат в |
|||||
|
Опрос окончен в |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
|
Генерального директора ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича |
|||||||||
|
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование |
|||||||||
|
организации) |
|||||||||
|
Директором по персоналу Пригожиным Борисом Александровичем |
|||
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) |
|||
|
в помещении |
Службы персонала, кабинет № 32 |
произведен опрос |
|
|
(указать место проведения опроса) |
|||
|
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве , должностного лица организации): |
|||
|
(нужное подчеркнуть) |
|||
|
1) фамилия, имя, отчество |
Зобов Дмитрий Игоревич |
||||||||||
|
2) дата рождения |
26.04.1965 года |
||||||||||
|
3) место рождения |
г. Москва |
||||||||||
|
4) место жительства и (или) регистрации |
129337, г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв. |
||||||||||
|
5) гражданство |
|||||||||||
|
6) образование |
|||||||||||
|
7) семейное положение, состав семьи |
Состоит в зарегистрированном браке |
||||||||||
|
8) место учебы или работы |
ЗАО «АО Кворум» Департамент управления проектами |
||||||||||
|
9) профессия, должность |
администратор проектов |
||||||||||
|
10) иные данные о личности опрашиваемого |
|||||||||||
|
Иные лица, участвовавшие в опросе |
член комиссии Рубаник Е.А. |
|
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: |
|
|
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) |
|
|
По существу несчастного случая, происшедшего « |
|||||||
|
Лебедевой Натальей Геннадьевной |
могу показать следующее: |
||||||
|
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) |
|||||||
|
Я, администратор проектов Зобов Дмитрий Игоревич, по существу заданных мне вопросов по несчастному |
|
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) |
|
случаю могу сообщить следующее. |
|
12 февраля 2008 года, утром, примерно в 10 часов 15 минут при выходе в фойе компании, встретился |
|
с сотрудницей Лебедевой Н.Г.. Увидел, что у нее проблемы с передвижением. Спросил, что случилось |
|
и предложил свою помощь. Отвели с еще одним сотрудником ее на рабочее место. |
|
Сотрудники компании вызвали Скорую помощь. По приезду бригады Скорой помощи, пострадавшую |
|
отнесли на руках к машине Скорой помощи. |
|
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц |
|||||
|
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы) |
|||||
|
заявления |
не поступали |
||||
|
(поступили, не поступили) |
|||||
|
Пригожин Б.А. |
|
|
Рубаник Е.А.. |
|
|
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) |
|
|
С настоящим протоколом ознакомлен |
Пригожин Б.А. |
|||
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) |
||||
|
Протокол прочитан вслух |
Рубаник Е.А. |
|||
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) |
||||
|
Замечания к протоколу |
не имеются |
|||
Статья 229 ТК РФ гласит, что расследование несчастных случаев на предприятии должна осуществлять специально созданная комиссия. Если в результате происшествия сотрудник погиб или получил тяжелую травму, то одним из членов комиссии обязательно должен быть государственный инспектор по труду (представитель органа исполнительной власти, местного самоуправления). При наличии страхования жизни должен также присутствовать представитель страховщика. Комплекс организационных действий по проведению расследования несчастного случая необходимо определить и разработать в мельчайших деталях. Вся предстоящая деятельность распределяется между членами комиссии. Любой пострадавший (его представитель, доверенное лицо) может также лично принимать участие в расследовании, ему разъясняются его права в письменном виде, но в состав комиссии его не включают.
Форма 6
Протокол опроса пострадавшего при случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения)» с возможностью скачать его в формате DOC и PDF. Образцы по теме: Охрана труда, Протокол, Труд. Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца случая, должностного лица) (образец заполнения). пострадавшего при случае. ЗАО ‘Мотив’ 17 мая 9. Протокол опроса очевидца несчастного случая Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств (каких именно, кем именно) По существу случая, происшедшего « Лебедевой Натальей Геннадьевной могу показать следующее: (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) Я, администратор проектов Зобов Дмитрий Игоревич, по существу заданных мне вопросов по (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) случаю могу сообщить следующее.
Протокол опроса очевидца несчастного случая
В любой ситуации количество членов комиссии должно быть нечетным, где в качестве председателя выступает руководитель организации или его представитель. Порядок оформления документов при несчастном случае. Сроки составления Изучение причин происхождения несчастного случая и составления протокола опроса, если пострадавшие (один или несколько) получили легкие травмы, осуществляется в течение 3-х дней.
Массовый несчастный случай, происшествие с нанесением тяжелого вреда здоровью или причинением гибели подчиненного расследуется не более 15 дней. Как заполняется форма 6? Председателем комиссии до начала осуществления ее миссии проверяется соответствие требований закона на наличие необходимого количества ее членов, нужных представителей. Для выявления всех причин несчастного случая очень важной деталью являются показания пострадавшего (очевидца) инцидента.
Ковалева О.Б. инициалы лиц, участвовавших в: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф. (каких именно, кем именно) По существу случая, происшедшего «-» ----- 200- г. Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения) Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения) к Постановлению Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73 пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, начальник отдела кадров ООО «Прогресс» отдела охраны труда ООО «Прогресс» Я, Иванов С.В., 10.04.2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу.
Бубнова А.И., Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: начальник отдела кадров ООО «Прогресс» другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим вопроселицамобъявленооприменении технических персональный компьютер, Петровым А.И., начальником средств (каких именно, кем именно) отдела охраны труда ООО «Прогресс» 10апреля По существунесчастногослучая,происшедшего » » 2Ивановым С.В., слесарем 201- г. с, (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Я, Иванов С.В., 10.04.2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу.
Образец заполнения опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6
Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения) Форма 6Приложения N 1к Постановлению Минтруда РФот 24.10.2002 N 73 ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) г. Москва, ул. Тверская, д. 7, каб. N 315, офисное здание ООО «Прогресс»10апреля2 » » 201- г. (место составления протокола) 1030 Опрос начатв час. мин. 1100 Опрос окончен в час. мин. Мною, председателем/членом/комиссиипорасследованию ООО «Прогресс» несчастного случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование 10апреля217 от » » 201- г.
N , организации) начальником отдела охраны труда ООО «Прогресс» Петровым А.И.
С.В., 10.04.2012 (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом,входелибо по окончании опроса от участвующих в члена комиссии Бубновой А.И., пострадавшего опросе лиц Иванова С.В. (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) не поступили заявления. Содержание заявлений: (поступили, не поступили) ПетровПетров А.И., 10.04.2012 (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) БубноваБубнова А.И., 10.04.2012 (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) ИвановИванов С.В., 10.04.2012 С настоящим протоколом ознакомлен (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) ПетровПетров А.И., 10.04.2012 Протокол прочитан вслух (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) замечаний нет Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) начальник отдела охраны труда, Петров А.И.
Ниже в протоколе прописывается участие других лиц в опросе (адвокат) или его отсутствие, использование технических средств. В специальной графе прописывается дата несчастного случая и ФИО пострадавшего. В текстовой части опроса записывается со слов работника детальный рассказ о произошедшем случае, вопросы комиссии и ответы на них.
Затем указывается факт поступления заявления от участников опроса, наличие замечаний к ведению протокола. Свои подписи внизу текста протокола дважды проставляет председатель комиссии (с расшифровкой и датой). Очевидец также расписывается 2 раза, подтверждая, тем самым, свое ознакомление с протоколом и его прочтением.
Также автографы проставляют и другие лица, участвовавшие в опросе. Скачать бланк и образец заполнения Скачать бланк протокола опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6 – word. Скачать образец заполнения протокола по форме 6 – word.